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糖尿病诊治新理念
发布时间:01-07    访问次数:

随着社会的进步和科技的飞跃,糖尿病的患病率正呈全球性地增长,致使许多国家,特别是发达国家用于治疗此病及其并发症的费用猛增,不堪重负。目前,全世界已把糖尿病视为最主要的公共卫生问题之一。本文就当前在糖尿病的防治研究方面的某些新进展作概要讨论。

1、糖尿病前期的重要性

1. 1 概念的提出 1997年美国糖尿病学会(ADA)首次提出了“葡萄糖调节受损( impaired glucose regulation, IGR) ”一词。它包括两方面的内容: (1)葡萄糖耐量减低2糖耐量受损( impaired glucose tolerance, IGT) 。其定义为: 空腹血糖< 710 mmol/L, OGTT 2 h血糖在718 ~1111 mmol/L 之间。(2)空腹血糖受损( impaired fasting glucose, IFG) 。其定义为:空腹血糖611 ~619 mmol /L。1999 年WHO 采纳IGT及IFG这两个糖调节受损概念。2003 年ADA 又将IFG的血糖值从611mmol/L下调至516mmol/L并统称葡萄糖调节受损为糖尿病前期(p re2diabetes) [ 1 ]。

1. 2 IGT与IFG的病理生理 IGT和IFG虽然均属糖调节受损,但其病理生理有明显的不同,在人群中二者的一致性并不高,一些人只有IGT,或单纯IFG,而一些人则两者兼而有之。业已证明空腹血糖的调节,有赖于足够量的基础胰岛素的分泌和肝脏对胰岛素的敏感性正常以抑制肝糖的产生及输出(HGP /HGO) ;而对OGTT糖负荷后的正常血糖调节除抑制肝糖输出外,尚需增强肝脏和肌肉对葡萄糖的摄取和利用,这就要求胰岛素在糖负荷后迅速分泌增加和外周组织对胰岛素足够的敏感性。因此, IFG主要与肝脏胰岛素抵抗、肝糖输出增加有关,是基础状态下保持糖代谢稳态的轻度障碍;而IGT则不仅如此,尚与外周尤其是骨骼肌及脂肪组织的胰岛素抵抗有关,是为负荷状态下机体处理葡萄糖的能力减弱。二者既有联系、又有区别,不能等同对待,不能相互替代。

1. 3 对糖尿病前期防治的意义 IGT及IFG两者均为糖尿病前期,均有发展为糖尿病的危险性。Hoorn研究发现,随访518 ~615 年后正常糖耐量者糖尿病的发生率为415% ,单纯IFG的患者糖尿病的发生率为3310% ,单纯IGT的患者糖尿病的发生率为3318% ,而兼有IGT和IFG的患者糖尿病的发生率高达6415%。巴黎前瞻性研究中,随访30个月后发现,正常糖耐量和单纯IFG的患者糖尿病

的发生率为217% , 单纯IGT的患者糖尿病的发生率为514% ,而兼有IGT 和IFG 的患者糖尿病的发生率为1419%。一项对Pima印第安人的研究发现,随访5年后正常糖耐量者糖尿病的发生率为316% ,单纯IFG的患者糖尿病的发生率为3110% ,单纯IGT的患糖尿病的发生率为1919% ,而兼有IGT 和IFG的患者糖尿病的发生率为4112%。虽然各项研究结果之间存在着差异,但至少可得

出这样的结论: IGT和IFG皆显著增加糖尿病发病的危险性,单纯IGT和单纯IFG增加糖尿病危险性的趋势是相似的,而IGT和IFG两者兼有的患者发生糖尿病的危险性最高。因此,对糖尿病前期的防治就十分重要。在美国DPP研究中,对IGT人群分别进行生活方式和格华止干预(平均218年) ,结果显示,生活方式干预可减少IGT人群糖尿病发生危险58% , 格华止干预可减少糖尿病发生危险31%[ 2 ]。公布的(2003年)有9个国家40个研究中心参加的STOP2N IDDM研究,用拜唐苹(100mg tid)干预IGT人群(平均316年) ,结果显示:拜唐苹早期干预可使IGT发生为2型糖尿病的危险减少36%[ 3 ]。由此可见,对糖尿病前• 2 0 3 • 中国实用内科杂志2005年4月第25卷第4期© 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.期进行干预不仅必要,而且是行之有效的,它将大大减少未来患糖尿病的人群。对IGT进行药物干预的大型临床试验

DREAM及NAV IGATOR研究尚在进行之中,其结果可能对IGT防治理念提出新的思考。

1. 4 糖尿病前期对心血管疾病(CVD)防治的意义 大量研究已表明,在诊断糖尿病前期即糖调节减低( IGT/ IFG)阶段就已经有较高的心血管病风险了。在一项R IAD ( riskfactor in TGT for atherosclerosis and diabetes)研究中,用颈动脉中层内膜厚度( IMT)作为动脉粥样硬化的指标,研究结果显示:单纯IFG患者IMT与糖耐量正常的对照组之间没有差别,但是兼有IGT和IFG的患者IMT明显增厚,单纯IGT患者的IMT厚度介于上述二者之间[ 4 ] 。在DECODE( the diabetes ep idemiology collaborative analysis of diagnostic criteria in Europe)研究中,研究者比较了空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白升高对各种原因死亡的相对危险度,发现此3项指标的作用模式相似,都能够使死亡的危险增高,餐后2 h血糖与冠心病和总病死率之间的相关性强于空腹血糖[ 5 ]。一项关于血糖与冠心病事件之间关系的荟萃回归分析包括了20项研究,平均随访12年,结果发现,初始的空腹血糖和餐后2h血糖水平与冠心病事件存在持续的正相关。此分析中所选用的血糖水平低于目前IFG和IGT的阈值,发现血管病变即使在血糖值正常范围也会随血糖浓度的增加而加重。总之, IFG和IGT都是心血管疾病的危险因素和危险标志,而IGT与心血管疾病的后果具有更强的相关性,当IFG和IGT共存时危险性会更高。因此,防治糖尿病的心血管并发症应从糖尿病前期开始,目前已发表的STOP2N IDDM研究就已证实,拜唐平干预IGT人群不仅可显著减少2型糖尿病发病的危险性( ↓36% ) ,还可明显减少其心血管的危险性。其中新发生高血压降低34% ,心肌梗死降低9% ,任何心血管事件降低49% ,其结果令人鼓舞,但也有待更多的试验证实。

2、糖尿病病理生理的新认识

2. 1 胰岛自身胰岛素抵抗 2型糖尿病的发病机制包括外周胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷两方面,然而两者谁先谁后一直是人们争论的焦点。有人认为是胰岛素抵抗在先,B细胞为了克服胰岛素抵抗先代偿性增生,分泌过量胰岛素( ins) ,由于过度分泌至B 细胞疲劳而衰竭直至失代偿,发生糖尿病。然而, Pimenta等[ 6 ]的家系分析认为B细胞的衰竭先于胰岛素抵抗( IR) ;也有作者发现二者在早期

是同时出现。目前对IR的概念也有所改变,即广义地讲,凡是涉及到Ins作用的靶细胞上Ins信号转导障碍导致胰岛素靶细胞作用的降低均统称IR。近年有人发现B细胞上也有胰岛素受体,也就是说B细胞具有双重身份,它既产生胰岛素,同时又受胰岛素的调控,也是胰岛素作用的靶细胞。有作者用基因敲除方法去掉B 细胞上的Ins受体后,发现B细胞的Ins一相分泌消失,说明B细胞的Ins一相分泌需要Ins的信号通路( Ins受体的存在) 。说明在B细胞水平的Ins信号转导障碍可导致B细胞功能障碍。同时α细胞也存在Ins的受体[ 7 ] ,我们的工作已初步证明α细胞的神经肽2Y(NPY)及胰高血糖素存在对Ins的抵抗,并已初步证明此种α细胞胰岛素抵抗与α细胞上胰岛素受体及IRS22的表达下调有关[ 8 ]。同时,我们用KKAy小鼠制备的2型糖尿病模型的研究、以及B细胞的体外试验的研究也初步证明环境因素可导致B 细胞胰岛素信号转导(苏氨酸磷酸化, PKB活性变化等)障碍,可导致B细胞胰

岛素合成的减少,即导致B 细胞的胰岛素抵抗。由此可见,国外学者用B细胞胰岛素受体基因敲除的模型以及我们用环境因素诱导的肥胖、胰岛素抵抗及2型糖尿病鼠的模型和细胞系所进行的研究均已证明,在胰岛的α细胞及B细胞水平均存在胰岛素抵抗,并证明此种在胰岛水平的胰岛自身胰岛素抵抗导致了胰岛功能紊乱。因此,我们可假设胰岛的胰岛素抵抗(包括α细胞、B 细胞的胰岛素抵抗)是联系经典外周抵抗与B细胞功能缺陷的纽带。我们同时假设胰岛胰岛素抵抗的“一元论”学说可将长期争执不休的2型糖尿病发病机制的经典二元论———外周抵抗与B细胞功能失常较好的统一起来。

2. 2 肥胖与脂肪细胞因子与糖尿病的炎症反应 肥胖与2型糖尿病的关系是近年糖尿病研究的活跃领域,流行病学研究证明肥胖是2型糖尿病的独立危险因素。为什么肥胖导致糖尿病? 现在已知,肥胖通过脂肪组织内分泌功能失调,通过脂肪细胞产生的细胞因子参与或加重组织胰岛素抵抗及损伤B 细胞而发生糖尿病。脂肪组织不仅仅是一个被动储存能量和释放能量的器官,现在认为它是一个高度活跃的内分泌器官。脂肪细胞分泌的与糖尿病有关的因子有: (1)肿瘤坏死因子α( TNF2α) :通过多种机制参与和加重胰岛素抵抗; (2)纤溶酶原激活物抑制剂21 ( PA I21) :作为胰岛素抵抗综合征的重要成员,与动脉粥样硬化及冠脉事件密切相关; (3)白介素Ⅵ ( IL26) :促进脂解、增加肝脏甘油三脂( TG) ,从而引起胰岛素抵抗,同时它还通过丘脑、垂体与肾上腺轴参与免疫反应,增加急性炎症反应产物(CRP) ,促进动脉粥样硬化;由于它在神经2内分泌2免疫网络的广泛作用,故IL26被称为“最具有内分泌特性的细胞因子”; (4)血游离脂肪酸( FFA) :增加胰岛素抵抗,导致B细胞脂中毒,加快B细胞凋亡; (5)抵抗素( resistin) :产生胰岛素抵抗及糖耐量减低; 脂连素( adiponectin) :增强胰岛素在肝脏作用,从而减少肝糖的输出,脂连素浓度的增高与胰岛素抵抗的改善有很好的相关性。另外,有研究发现, TNF2α, IL26, FFA,Lep in均可加快B细胞凋亡。近年许多研究发现慢性炎症因子CRP在糖尿病的发病和大血管并发症中占有重要的地位,研究发现从正常糖耐量→IGT→糖尿病, CRP的水平是逐渐升高的,慢性炎症反应可能是2型糖尿病B细胞凋亡的重要原因之一。同时,慢性炎症因

子通过: (1)刺激血管内的组织因子的产生; ( 2)激活血管内补体系统; (3)在早期动脉硬化斑块中的聚集; ( 4)与脂蛋白结合,增加LDL和VLDL被巨噬细胞吞噬等,上述4个• 3 0 3 • 中国实用内科杂志2005年4月第25卷第4期© 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.过程致动脉粥样硬化的全过程,使糖尿病患者的大血管病变危险性和心血管事件危险性明显增加。

2. 3 氧化应激 随着糖尿病病程的延长,大多数患者将出现慢性并发症,而高血糖是微血管病变的主要原因,过去的研究已显示高血糖导致组织损害的4大途径为: (1)多元醇途径激活; (2)已糖胺途径激活; (3)蛋白激酶C ( PKC)通路激活; (4)晚期糖化终产物(AGE)增加。高血糖通过上述4大通路使患者各靶器官受损,最终发生视网膜病变、肾病、神经病变和其它血管病变。最近Brownlee[ 9 ]又发现氧化应激是高血糖相关的微血管病变的共同上游机制,即细胞内高血糖引起线粒体电子转运系统产生过多的反应性氧化产物(ROS) 。ROS激活上述4个通路而致细胞损伤,线粒体超氧化物生成过多的共同机制(氧化应激)为人们治疗并发症的新靶点的药物的研发提供了很好的理论基础。与此同时,Antonio Ceuielli又发现氧化应激也是IR、糖尿病和大血管病变的共同土壤。由于营养过剩,体力活动减少,细胞内葡萄糖和游离脂肪酸增加,使线粒体能量代谢负荷过重,氧化应激增加,致外周组织骨骼肌、脂肪细胞的IR,血管内皮细胞功能受损,产生心血管疾病。另外,葡萄糖、FFA可自由进入B细胞,使B细胞内自由基大量产生,同时由于B细胞中自由基清除酶较少,故氧化应激损伤B细胞分泌胰岛素减少,加之外周IR引起糖尿病的发生。总之,氧化应激对糖尿病及其血管病变的影响已被证实,这对

糖尿病及其并发症的防治和药物的开发具有化时代的重要意义。

3、代谢综合征(MS) ———21世纪多学科协同攻关的超大课题从1988年Reaven首次提出代谢综合征至今已十多年过去了,人们对MS的认识也在不断深入,近年来发展尤速,对MS所包含的疾病成分在不断扩展,从最早的死亡四重奏到现在包括多囊卵巢综合征,高瘦素血症,脂肪肝,癌肿, CRP和PA I2I增多等多种成分,真有“包罗万象”之感。

目前,国际上MS的诊断标准至少4个,除了1999年WHO的关于MS诊断工作定义和美国NCEP2ATPⅢ的MS诊断标准外,尚有美国临床内分泌医师协会(AACE)的标准和欧洲胰岛素抵抗综合征研究组( FGIR)的标准, 2004年中国诊断标准也已问世。除成人而外青少年的MS发生率也在不断上升,且心血管事件危险性随着MS组成成分增多而增加,随着MS的研究越深入,发现可能参与的变量就越

多,高血糖及FFA所致的细胞线粒体中ROS产生过多,可能也是胰岛素抵抗( IR)的重要机制,而IR是MS的基础。总之,MS是现代化疾病的最全面的概括,这为基础和临床研究带来了巨大的挑战,我们如何能在公共卫生的水平上对MS进行干预,这就需要内分泌专家、心血管专家和肾病专家共同协同攻关,唯有如此才会最终有可能降低MS的发生率。

4、2型糖尿病防治新策略

由上可知,我们现今对糖尿病的防治的策略仅仅局限于已诊断的患者,已诊断的患者只是糖尿病的极少数,大量的是未被诊断的和糖尿病前期的患者。因此,我们的人力、财力只解决问题的一小部分,这是很不够的,是根本无法遏制糖尿病患病率日益升高的趋势。因此,我们必须从糖尿病前期开始着手进行干预,这样做是完全必要的,也已证明是可行的。在生活方式干预基础上今后我们应该研制开发更多、更便宜的药物进行干预。从降糖、降压、减肥、纠正脂代谢紊乱、血小板功能异常,改善胰岛素抵抗等全面防治心血管多重危险因素着手,只有这样,才能真正做到“釜底抽薪”,有效地降低糖尿病的发生率和糖尿病血管并发症发生率的目的。

低血糖的病理生理学

多数情况下,脑组织依赖血浆葡萄糖作为它的代谢能源.血脑屏障保护脑组织,避免与血浆白蛋白结合的游离脂肪酸接触,由于酮体转运至脑组织太慢太少,明显不能满足脑的能量需求,除非正常空腹血浆酮体水平明显升高.血糖在正常调节下维持一定水平,保证以足够速率转运至脑组织.

胰岛素不参与调节脑组织对葡萄糖利用.中枢神经系统内调节中枢通过迅速增加肾上腺能神经系统功能,促进肾上腺素释放来调节血糖水平,并对潜在缺糖作出有效反应.其他的神经内分泌反应包括促进生长激素和皮质醇分泌,抑制胰岛素分泌.肝糖输出增多,非神经组织对葡萄糖利用减少.低血糖急性反应期,肾上腺素能神经兴奋和胰高血糖素(见下文)起关键作用,而生长激素和皮质醇分泌反应较迟,作用较小,但这些激素长期缺乏可损害对低血糖的正常反向调节作用.如果出现中枢神经系统严重血糖缺乏,则高级中枢功能降低,以减少脑组织对能量需求.若意识丧失的低血糖病人未立即治疗,可导致癫痫发作及不可逆的神经损伤.

胰高血糖素是α细胞分泌的一种肽类激素,在人类只存在于胰岛组织.生理浓度的胰高血糖素仅在肝脏发挥作用,可迅速促进肝糖原分解,促进葡萄糖释放入血.它亦可刺激糖原异生作用,激活长链脂肪酸进入线粒体的转运系统,以进行氧化和生酮.罕见的个别婴儿低血糖症是由于相对胰高血糖素不足,伴有相对高胰岛素血症.

低血糖的分类

低血糖分为药物诱导(最常见原因)和非药物诱导.

药物诱导低血糖症 胰岛素,乙醇,磺脲类药引起的低血糖占住院病人的大多数.酒精性低血糖的特征是意识障碍,木僵,昏迷,发生在血酒精含量明显升高的病人,主要是由于低血糖造成的.肝酒精氧化作用引起胞质中NADH/NAD比值升高,抑制葡萄糖异生过程中血浆底物利用(乳酸,丙氨酸),从而使肝糖输出减少,血糖降低,后者可兴奋血浆FFA和血酮水平升高.常伴有血浆乳酸和血酮水平升高及代谢性酸中毒.该综合征发生在长期饥饿后饮酒的病人,使肝糖输出依赖糖异生.酒精性低血糖需立即治疗.即使血液酒精含量低于合法安全驾车规定界线100mg/dl(22nmol/L),也可诱发低血糖.快速静脉推注50%葡萄糖50ml,然后5%葡萄糖生理盐水静滴(常加维生素B1 )后,意识会很快清醒,继而代谢性酸中毒得以纠正.

其他不常引起低血糖的药物,包括水杨酸盐(最常见于儿童),心得安,戊双脒,丙吡胺,存在于未成熟西非荔枝果(akee)中的降糖氨酸A(牙买加呕吐病),恶性疟疾病人使用的奎宁.

非药物诱导低血糖症 包括饥饿性低血糖,特点是中枢神经系统症状,往往在禁食或锻炼时发作;反应性低血糖,特点是进食引起的肾上腺素能神经兴奋症状.饥饿性低血糖的血糖值较反应性低血糖更低,持续时间更长.有些低血糖以主要在儿童或婴儿为特点,另一些低血糖则主要出现在成人.

婴儿和儿童中饥饿性低血糖的病因包括先天性肝脏酶缺乏(葡萄糖-6-磷酸酶,果糖-1,6-二磷酸酶,磷酸化酶,丙酮酸羧化酶,磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶,糖原合成酶),使肝糖输出减少.先天性脂肪酸氧化缺陷包括由于系统性肉毒碱缺乏和遗传性生酮缺陷(3-羟-3-甲基戊二酰CoA裂解酶缺乏)导致低血糖症,因为非神经组织在锻炼和饥饿时能量需求来自FFA和血酮,在先天性脂肪酸氧化缺陷引起FFA水平降低到一定界限时,非神经组织只有摄取异常高比率的血糖.

婴儿和儿童的酮症低血糖症的特征是反复发作的饥饿性低血糖伴血浆FFA水平和血酮水平升高,血乳酸水平一般正常,血浆丙氨酸水平偏低.正常婴儿和小儿引起异常低血糖所需饥饿持续时间远远少于成人;酮症性低血糖病人因为肝糖异生所需原料不足,出现低血糖所需时间更短.胰岛细胞增生症特点是胰管上皮胰岛素分泌细胞出现弥漫性突起和这些细胞的胰腺微腺瘤,胰岛细胞增生引起的饥饿性低血糖在婴儿中是罕见的,在成人更为罕见.

胰岛细胞瘤或癌(胰岛素瘤)并不常见,主要发生在成人,引起的饥饿性低血糖往往是可以治愈的.它可作为一个独立疾病或作为多发性内分泌腺瘤(MEN综合征)Ⅰ型的一部分.癌占胰岛素瘤10%.胰岛素瘤的低血糖源于胰岛素分泌的调节障碍,在饥饿和锻炼时出现临床症状.虽然血浆胰岛素绝对值不会明显升高,但在低血糖和长期饥饿时血浆胰岛素会不适当地升高.

巨大非胰岛素分泌肿瘤,最常见是腹膜后或胸膜恶性间质瘤,可引起低血糖症.这种肿瘤分泌异常的胰岛素样生长因子-Ⅱ(较大IGF-Ⅱ),这类胰岛素样生长因子不与血浆蛋白结合,这样升高的胰岛素样生长因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)便可通过胰岛素样生长因子-Ⅰ受体(IGF-Ⅰ受体)或胰岛素受体引起低血糖效应.当肿瘤完全或部分切除后,低血糖症好转;当肿瘤重新生长,低血糖症可能复发.

广泛性肝病可引起饥饿性低血糖(非心源性肝硬化病人引起低血糖罕见).非糖尿病病人中出现自身免疫性低血糖罕见,发病机制不清楚.在胰岛素抵抗的糖尿病病人出现的胰岛素受体抗体及黑棘皮病有时出现的胰岛素受体抗体,有类似胰岛素的作用,可诱发饥饿性低血糖.

慢性肾功能衰竭病人有时出现饥饿性低血糖,一般无特殊原因.胰岛素治疗中的糖尿病性肾病的病人,由于胰岛素降解减少及对胰岛素需求减少,可出现低血糖症.任何年龄的恶液质和内毒素休克病人可出现饥饿性低血糖症.伴生长激素和皮质醇缺乏的垂体功能低下病人可出现饥饿性低血糖症.在非糖尿病病人中,艾迪生病(原发性肾上腺皮质功能不足)引起低血糖罕见,但在饥饿时可出现,在Ⅰ型DM病人中发生率增高,经常出现低血糖症及对胰岛素需要量减少.

遗传性果糖不耐受,半乳糖血症,儿童亮氨酸敏感症,由于摄入特殊食物而引起反应性低血糖症.遗传性果糖不耐受和半乳糖血症中,由于先天性缺乏肝脏酶,当进食果糖和半乳糖时,迅速抑制肝葡萄糖输出.在亮氨酸敏感症儿童,亮氨酸可激发进餐时胰岛素分泌过度,出现反应性低血糖.

伴早发Ⅱ型DM的反应性低血糖特点是肾上腺素神经症状出现在进餐后4~5小时,在开始餐后高血糖持续一定时间后,出现异常低血糖.这是因为胰岛素分泌时间延迟和过度分泌造成的.有些医生对此有异议.

饮食性低血糖症是另一类反应性低血糖症,常发生在有胃肠道手术史病人(胃切除术,胃-空肠吻合术,迷走神经切除,幽门成形术),食物进入肠道加快,肠道对食物吸收亦加快,进餐诱发的胰岛素分泌反应增强,常出现在进餐后1~3小时.特发性饮食性低血糖见于未曾有胃肠道手术病人,十分罕见.

低血糖的症状和体征

低血糖分为两种类型:(1)肾上腺素能症状包括出汗,神经质,颤抖,无力,心悸,饥饿感,归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多(可发生于肾上腺切除病人).(2)中枢神经系统的表现包括意识混乱,行为异常(可误认为酒醉),视力障碍,木僵,昏迷和癫痫.低血糖昏迷常有体温降低.引起交感神经症状的血糖降低速率较引起中枢神经症状的为快,但低血糖程度轻,无论哪一种类型,血糖水平都有明显个体差异.

低血糖的诊断

无论病人出现不能解释的中枢神经系统症状,还是不能解释的交感神经症状,确诊时需要证据表明这些症状与低血糖异常有关,并且血糖升高后症状好转.异常低血糖诊断标准通常为:男<50mg/dl(<2.78mmol/L),女<40mg/dl(<2.5mmol/L)(饥饿72小时后正常男性,女性最低值),婴儿和儿童<40mg/dl(2.22mmol/L)(参见第260节).大多数低血糖见于胰岛素或磺脲类药治疗病人或新近饮酒者,诊断一般没有困难.

最初监测包括对不能解释的意识损害(或癫痫)病人进行快速血糖测定.若有异常低血糖,应立即推注葡萄糖(见下文治疗).随着血糖升高,中枢神经症状迅速缓解(见于大多数病人),可确诊为饥饿性低血糖和药物诱导低血糖.第一份血标本的一部分应以冰冻血浆保存,可用来测定血浆胰岛素,胰岛素原及C-肽水平,需要时可作药物监测.应测定血乳酸,pH和血酮.

实验室检查可鉴别不同病因.胰岛素分泌胰腺肿瘤病人(胰岛素瘤,胰岛细胞癌)常有胰岛素原和C-肽与胰岛素平行增加.服用磺脲类药物病人,C-肽水平应升高,血中药物浓度亦应升高.外源性胰岛素诱发低血糖病人(常为糖尿病病人的家属或服务人员),胰岛素原正常,C-肽水平下降.罕见的自身免疫低血糖病人,在低血糖发作期间,血浆游离胰岛素明显升高,血浆C-肽受抑,易检测到血浆胰岛素抗体.自身免疫性低血糖与偷用胰岛素引起的低血糖的鉴别需要特殊研究.

胰岛素瘤与其他原因的饥饿性低血糖的区别在于,经常出现的突发意识模糊或丧失,在年病程中发作可变得更频繁.发作特点是进食超过6小时后或过夜空腹后发作,有时锻炼促发(如早餐前快速步行).可自发缓解,常有病人摄入液体或糖类后病情好转的病史.血浆胰岛素水平升高[>6μu/ml(>42pmol/L)]伴低血糖,若排除偷用磺脲药和胰岛素时,则有利于提示胰岛素瘤存在.

若阵发性中枢神经系统症状的其他病因不明显,病人可住院作饥饿试验(fasttest),监测其血糖,胰岛素,胰岛素原,C-肽水平.79%的胰岛素瘤病人在48小时内出现症状,而98%的胰岛素瘤病人在72小时内出现症状.若饥饿可重新出现症状,给予葡萄糖时迅速好转,在症状出现时伴有异常低血糖和异常高胰岛素血症,则可确诊胰岛素分泌肿瘤.其他诊断方法(如静脉推注甲磺丁脲)只在有使用经验的咨询中心进行,很少采用.一般来说,胰岛素瘤极小,标准X线或CT难以探及.拟诊病人在术前应去咨询中心,由经验丰富的医生作评估.

饮食性低血糖症只应考虑有胃肠道手术史的病人,其餐后肾上腺素能症状可被选择性摄入碳水化合物而缓解.可通过家庭血糖监测来评估症状和血糖间关系(如餐后1,2小时及每当症状出现时测血糖).口服糖耐量试验(OGTT)不是诊断饮食性低血糖症的可靠方法.

低血糖的治疗

通常急性肾上腺素能症状和早期中枢神经系统症状给予口服葡萄糖或含葡萄糖食物时能够缓解.胰岛素或磺脲药治疗病人若突然出现意识混乱,行为异常,建议饮用一杯果汁或加3匙糖的糖水,应告诉病人家属这些处理办法.一杯牛奶亦可奏效.建议胰岛素治疗病人随时携带糖果或葡萄糖片.磺脲药治疗病人,尤其是长效药和氯磺丙脲,若饮食不足,可在数小时或数天内反复低血糖发作.当口服葡萄糖不足以缓解低血糖时,可静脉推注葡萄糖或胰高血糖素.

当症状严重或病人不能口服葡萄糖时,应静脉推注50%葡萄糖50~100ml,继而10%葡萄糖持续静滴(可能需要20%或30%葡萄糖).开始10%葡萄糖静滴几分钟后应用血糖仪监测血糖,以后要反复多次测血糖,调整静滴速率以维持正常血糖水平.对有中枢神经系统症状的儿童,开始治疗用10%葡萄糖,以每分钟3~5mg/kg速率静滴,根据血糖水平调整滴速,保持血糖水平正常.一般而言,儿科医生不主张对婴儿或儿童用50%葡萄糖静脉推注或用>10%葡萄糖静滴,因为这样可引起渗透压改变,在某些病人中可诱发明显高血糖症及强烈兴奋胰岛素分泌.

非胰岛素分泌间质瘤对手术切除疗效好.病人睡前及夜间多次摄入碳水化合物时,可长时间不出现症状性低血糖(有时数年).当肿瘤大部分切除有困难或肿瘤重新长大至一定体积时,出现低血糖症,这时可能需要胃造口术,需24小时不断给予大量碳水化合物.

对口服葡萄糖疗效不好而静推葡萄糖有困难的严重低血糖症,可采用胰高血糖素治疗.对急症治疗很有效.胰高血糖素是粉剂,须用稀释剂稀释.成人常用剂量是0.5~1u,皮下,肌肉或静脉注射;儿童为0.025~0.1mg/kg(最大剂量1mg).若胰高血糖有效,低血糖症的临床症状通常在10~25分钟内缓解.若病人对1u胰高血糖素在25分钟内无反应,再一次注射不可能有效,不主张第二次注射.主要副作用是恶心,呕吐.胰高血糖素的疗效主要取决于肝糖原储存量,胰高血糖素对饥饿或长期低血糖病人几乎没有疗效.

胰岛素分泌胰岛细胞瘤需要手术治疗.最多见单个胰岛素瘤,切除可治愈,但肿瘤定位困难(约14%胰岛素瘤为多发性),常需再次手术或胰腺部分切除.术前,二氮嗪(diazoxide)和奥曲肽(octreotide,是生长抑素长效八肽类似物)可用于抑制胰岛素分泌.有胰岛素分泌的胰岛细胞癌病人一般预后差.

由于摄入果糖,半乳糖或亮氨酸激发的低血糖症,治疗方法是限制或阻止这些物质的摄入.发生在胃肠道术后或特发性饮食性低血糖需要多次,少量高蛋白,低碳水化合物饮食.

遇到低血糖该如何处理

低血糖有哪些表现?

虚汗;脑晕;心跳加快;眼冒金花;颤抖;饥饿感;无力;手足发麻;说话含糊不清;烦躁;性格改变;定向障碍;癫痫发作;昏迷

出现低血糖怎么办?

①方糖或果糖1-2粒

②小食:面包1-2片、或饼干5-6块

③果汁或含糖饮料半杯

④饭、粉、面一小碗

一般15分钟内症状缓解,不缓解应到医院处理

低血糖昏迷怎么处理?

①如有可能应测血糖

②病人尚有意识,可饮糖水

③病人已昏迷,亲友可以在病人口腔粘膜、牙龈上涂抹蜂蜜等

④同时与医生取得联系

低血糖怎么预防?

① 按时进食,生活规律

② 不可随便增加药量

③ 每次用胰岛素均应仔细核对剂量

④ 运动量恒定

⑤ 常测血糖

⑥ 随身带糖果以备用

低血糖 异常血糖降低导致交感神经兴奋或中枢神经系统功能障碍的症状.

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