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房性心律失常的体表心电图定位
发布时间:05-17    访问次数:
 

  

房性心律失常的体表心电图定位

作者:李述峰[1] 
单位:哈尔滨医科大学附属第二医院[1]  

房性心律失常,是指首先激动心房的部分或全部的异位快速心律,包括房早、房速、房扑和房颤在正常房室结可部分可全部下传到心室。这些异位节律可以在心房内起源,亦可起自与心房相连的大血管如肺静脉,腔静脉和冠状窦等,可以是局灶起源,也可以是心房内的大折返激动。由于心房激动顺序及时程的不同,其除极波在体表心电图上表现的P波(扑动时称F波)形态特征亦不同,因此用常规体表记录的心电图,可循此判断房早、房速的发生部位及类型指导治疗。单纯房早通常无临床意义,数量特别大的,类同房速。房颤本身无从定位,但房颤经常由某种房速或房扑触发或驱动,对于房颤病人间或表现出来的房速进行定位消融,可减少触发灶,提高成功机率。

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体表心电图p波形态及时程是判断房速(房早)起源部位的主要线索。365医学网转载
   
解剖上,两心房在体内位置关系大致为右前和左后。常规体表心电图在横面各导联轴中,V1导联轴刚好处于右房与左房的轴线上,而额面上,aVLI导联轴近似平行两房连线。所以大体上来说,在这几个导联上p波的正负及振幅反映了房速的激动在左、右心房的传导方向。同理,II III aVF导联反映额面的上、下关系,被用于区别上腔静脉、界嵴上段、心耳、上肺静脉等上部心房结构与冠状窦、瓣环下部、下肺静脉等部位起源的房速。大折返性房速即心房扑动,在心电图上可见连续的扑动波,没有等电位线,除典型三尖瓣峡部依赖的房扑外,还有二尖瓣峡部依赖的房扑、疤痕相关的房扑等,其定位可借鉴局灶性房速的定位方法。365医学网转载请注明
   
有研究者进行了更详细的归纳,提出一些特写导联上p波形态的组合用以准确定位诸如间隔、界嵴等部位的房速。kistler的研究发现,局灶性房速最常见的起源部位分别是界嵴、三尖瓣环、肺静脉、房室结周围(希氏束旁)、冠状窦等,其他部位包括间隔、心耳、房顶、上腔静脉等亦有一定发生率。总体上右房起源的占局灶房速的73%。365医学网转载请注明
    Kistler
氏总结了186例病人共196个房速,其定位规律如下:365医学网转载请注明
    1. 
对于V1导联p波为负向波的房速,可以确定为右房。若V24均为正向p波,则为界嵴起源,否则,若II III aVF p波均为负向,为三尖瓣环起源;不全为负,为右心耳或三尖瓣环起源。365医学网转载请注明
    2. 
若V1p先正后负,房速起源于界嵴。365医学网转载请注明
    3. 
若V1 p先负后正或先等电位后正,需看aVL,如果aVL是正,起源在冠状窦口或左室间隔;如果aVL是负,起源在二尖瓣环上部。365医学网转载请注明
    4. 
若V1p波在等电位线,则房速起源在右房间隔或房室结周围。365医学网转载请注明
    5. 
若V1 p波为正,且II或V1 p波顶端顿挫,进而看II III aVF p波,均为负向,起源在冠状窦体部,否则在左肺静脉或左心耳。不伴随II或V1 p波顿挫者,看窦性心律时p若正向,则起源在界嵴或右肺静脉,若窦律时p波为先正后负,则起源在右肺静脉。365医学网转载请注明
  
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p波形态外,房速的其他特征也对定位有价值,例如非常频发的房早,联律间期很短,伴短阵房速或房扑、房颤,通常为肺静脉或上腔静脉起源的肌袖性房性心律失常。不同于QRS波,房速时p波振幅通常很低,辨识较困难,尤其当心室率较快时高振幅的QRS-Tp波完全遮蔽。因而对房速的心电图记录,应尽量减少肌电干扰,获得高质量的波形。同时,对频率快的房速,尝试减慢房室传导,尽可能暴露出p波。

参考文献365医学网 转载请注明
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