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心脏听诊技巧
发布时间:09-20    访问次数:
 

辅助心脏听诊

    为了更好鉴别心音和杂音,有时可采用生理动作暂时改变血流动力学状况,或者使用某些药物改变心肌收缩力和周围血管阻力,从而增强或减弱某种心音或杂音的强度以资鉴别。

一、生理动作

1、呼吸:正常呼吸可帮助区分左侧与右侧杂音。吸气时右心杂音增强而左心杂音不变或减弱。因吸气时右心容量负荷暂时增加,三尖瓣反流的收缩期杂音随吸气而增强。但房间隔缺损的喷射性杂音的强度无改变,这是因为右室压力或容量负荷过重不能显著改变其每搏量。同理,右室重度衰竭时,三尖瓣杂音吸气时不会显著增强。

2、蹲踞:迅速下蹲使静脉回流一过性快速增加,并使体循环血管阻力和体动脉压持续增加,因而二尖瓣和主动脉瓣反流性杂音增强。由于左室血容量和外周阻力增加,肥厚型梗阻性心肌病的杂音会减弱。当患者站立后,左室容积减小,外周阻力减少,肥厚型梗阻性心肌病的杂音会增强。

3Valsalva动作:临床上可用Valsalva动作区分左侧与右侧心脏杂音。Valsalva动作用力期,静脉回流减少,多数右心杂音会减弱或消失;动作放松后,血液回流至右心,右心杂音迅速恢复(12个心动周期内)而左心杂音恢复较迟(在数个心动周期内)。因此,可采用此法区分肺动脉瓣狭窄与主动脉瓣狭窄。Valsalva动作对肥厚型梗阻性心肌病有特殊诊断价值,Valsalva动作用力期,因为减少了左室充盈,加重左室流出道梗阻而使杂音增强。

4、持续握拳运动:等长运动(如用力握拳运动)通过增加周围血管阻力引起血压上升(后负荷增高)和心率加快,会使主动脉瓣和二尖瓣反流性杂音增强;室间隔分流增加,会使室间隔缺损杂音增强;但对主动脉瓣狭窄的杂音无影响,肥厚型梗阻性心肌病的杂音会减弱。

5、心动周期长度的改变:早搏后代偿间歇较正常心动周期长,舒张充盈时问较长,使心室每搏量增加以及体循环、肺循环的压力下降.主动脉、肺动脉狭窄的喷射性收缩期杂音(如主动脉瓣狭窄或肺动脉瓣狭窄的杂音)增强和时间延长。然而,长的心动周期伴随左房压增高,故反流性杂音(如二尖瓣反流的收缩期杂音)几乎无改变。

二、药物影响

    1、亚硝酸异戊酯:是床旁辅助心脏听诊最常用的血管扩张药,且使用方便、便宜有效及作用短暂(1530s)等。但必须注意血管活性药物可能带来的某些危险和不良反应,如急性心肌梗死及颈动脉重度狭窄患者应避免使用。用药时,患者必须平卧,以防晕倒,助手将药片放在薄毛巾内压碎,置于离患者鼻孔几寸处,吸药时间不得多于30s

    2、血管收缩药:有去氧肾上腺素(新福林)、去甲肾上腺素、甲氧明(美速克新命)等,尽管药理作用不同。这些药均能使体循环血管阻力增加,是改变杂音强度的一种手段。但是,由于持续握拳运动更简便安全,故不愿注射升压药。

听诊方法与技巧

1.选择听诊法

    在一段时间内集中精力,选择性的只听某一种声音,而不管其他声响。如听心率时,只听频率,是正常还是心动过速或心动过缓;听心律时,只管节律是否整齐,如有异常时,尽力听为何种异常心律;同样,听心音时,先仔细听第一心音(不管其他心音、额外心音和杂音),再听第二心音、第三心音……;听杂音时,先听收缩期杂音,再听舒张期杂音;最后听心包摩擦音,依次逐一搜寻,循序渐进。

2.闭眼法

    闭上双眼听心音很有用,会使本来难以听到的声音听起来更响些,这可能与涌入大脑的各种感觉中,来自眼睛的视觉似乎是最重要的,其次是听觉,再次是触觉。如消除了视觉的干扰,大脑可集中在听觉上,全神贯注,声音会变得更清楚。

3.过筛法

    在成为心脏专家前,检查者应在4种不同体位依次对心音进行过筛检查(表l1)。必须在每一听诊区花时间仔细地听几个心动周期,包括呼吸的影响,直至对每一个听诊结论肯定无疑时才进入下一听诊区,逐个过筛深人,尽量避免遗漏或不必要的重复。

11心脏听诊的程序

体位

评论

仰卧位

Sl全部听诊区;S2全部听诊区;收缩期额外音或杂音全部听诊区

左侧卧位、坐位

二尖瓣区舒张期额外音和杂音(用钟型体件);Sl全部听诊区;S2全部听诊区;收缩期额外音或杂音全部听诊区;舒张期额外音或杂音全部听诊区

坐位前倾

心底部舒张期额外音和杂音(用膜型体件);心前区心包摩擦音

4、寸移法

    初学者刚开始听诊不易抓住每一个线索深入时,可采用寸移法。即从二尖瓣区开始,因二尖瓣病变常见,一开始就集中精力,仔细听诊,容易发现任何细微改变,再沿胸骨左缘上移至主动脉瓣区;也可从心底部开始,然后向下寸移至二尖瓣区。因肺动脉瓣相对受损机会少,在该区S2最清楚,而且不论心肌有无损害,S2常比S1强,既容易辨别S1S2,又利于分清收缩期和舒张期(舒张期在较响的S2之后,而收缩期在S2之前),然后按此节奏一寸一寸地向左移至主动脉瓣区或向下移至二尖瓣区。各瓣膜区听诊重点如下,经反复训练,逐步养成每一段时间集中注意力听准某一种心音或杂音并做出评论的习惯。

    寸移法对判断向颈部传导的杂音的来源很有帮助。由主动脉向颈部传导的杂音多为主动脉瓣狭窄所致(很少由主动脉缩窄、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄和室间隔缺损所致),其响度在向颈部传导过程中会逐渐减弱。而颈部起源的杂音则在颈部最响,当听诊器寸移至胸部时响度会下降。但是,两种情况也可以同时存在,特别是老年人,如听诊器由胸部向颈部缓慢寸移过程中,杂音性质突然发生变化,提示可能两种病变并存。

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