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含血脑脊液的细胞学检查及其临床应用
发布时间:02-13    访问次数:

第四军医大学西京医院神经内科脑脊液细胞学研究(检查)室

粟秀初(西安市710032)

在日常临诊工作中,遭遇到送检的含血(或血性)腰椎穿刺脑脊液标本甚不少见。由于其成因复杂,至今尚少有专文涉及和引起国内人们的应有关注,而成为当今临床检验工作中的一大问题,给日常临床诊断特别是基层医疗单位带来一定困难和导致某些误漏诊。如不仔细分析含血脑脊液标本中的含血及其白细胞计数增多的具体情况和确切原因,就有可能将其误诊为脑出血、脑(脊髓)蛛网膜下腔出血或脑膜炎、脑炎等重症疾病(1);如腰椎穿刺稍不顺利,又可能误认为因穿刺针损伤引起出血的结果,而要求重送脑脊液进行检查等,造成延误诊断及治疗,给患者带来不必要的精神困扰及经济负担。为了避免上述不应有的误漏诊和不作为,现将我们工作中的几点具体体会简介如下,谨供参考。  

一、对病理性和穿刺误伤性含血脑脊液标本的鉴别

众所周知,不管是由于颅脑、脊髓或脊椎何种原因引起的出血,进入脑和脊髓蛛网膜下腔的大量红细胞,及其破裂后的血红蛋白降解产物(如含铁血黄素和胆红质等),即将成为对人体具有一定致病性的异物(抗原),机体就会通过自身免疫系统激活和促使一直游走在脑脊液中的正常单核细胞(由血液补充),尽快地转化为体形较大(或很大)且具有强大吞噬功能的吞噬细胞(2-4),以达到吞噬和清除上述异物的目的。一般而言,红细胞吞噬细胞出现较早(图2),且多在出血后1~3天即可出现;由于含铁血黄素和胆红质吞噬细胞(图3,4)须在红细胞破裂、血红蛋白被酶解后方能形成,故多分别于出血后的第5天和第7天方才出现。随着病程的推移,红细胞的颜色将由鲜红逐渐褪变为无色;含铁血黄素由蓝变灰;胆红质由黄变白。穿刺误伤性出血因时间短促故在新鲜脑脊液中还来不及形成上述吞噬细胞。因此,发病后立即送检的新鲜含血脑脊液标本中有否存在上述吞噬细胞,即成为鉴别脑出血、脑蛛网膜下腔出血、脑外伤等病理性出血,还是因穿刺误伤出血而导致脑脊液标本中含血(血性)的重要客观依据( 2-4),并较以往临床上常用的那些老的鉴别方法更为准确和客观。                                              

具体检查方法:将含血的0.50ml新鲜脑脊液,置于由我室研制的FMMU-5微型脑脊液细胞玻片离心沉淀器的沉淀管内(图1),以500~800r/min低速离心5~10min后,脑脊液中的水分被甩干,细胞被沉淀和贴片于玻片上,经自然晾干、乙醇固定、瑞-姬(MGG)氏常规染色后,于光学或电视显微镜油镜(×1000~1500)下进行上述血细胞的逐个检查。

图1、FMMU-5微型脑脊液细胞玻片离心沉淀器

图2  三个红细胞吞噬细胞,胞浆内可见大量红细胞,提示出血已3天 (MGG)染色×1000)

图3  一个含铁血黄素吞噬细胞,细胞胞浆内可见大量深浅不一、大小不同的灰色含铁血黄素颗粒

,提示出血已5天以上  (MGG染色×1000)

图4  一个胆红质吞噬细胞,细胞胞浆内含有多块深浅不一的黄色斜方形胆红质晶体,提示出血已7天以上(MGG染色×1000)

二、对出血是否停止和是否再出血的鉴别

由于红细胞进入脑脊液后,通过机体免疫机制会不断地被破碎、吞噬和清除。红细胞特别是新鲜红细胞的数量将会逐渐减少和色泽变谈,破碎的红细胞和红细胞等吞噬细胞日趋增多(图5)则提示出血已经停止;反之,提示出血尚未停止。如出血停止后,又再次出现大量的新鲜红细胞及其吞噬细胞则提示再出血(2-4)。(图6)  

图5 吞噬细胞。细胞内外均不见红细胞,细胞胞浆内仅见色深的灰色含铁血黄素颗粒,提示出血已经停止  (MGG染色×1000)

图6 又出现大量红细胞(MGG染色×1000),提示再出血

三、出血量的评估

由于进入脑-脊髓蛛网膜下腔后的红细胞将被腔内总量约为130ml的脑脊液所稀释(5),故需先通过每立方毫米血性脑脊中的液红细胞计数×130,计算出含血脑脊液中的红细胞总数;然后再与其外周血液中的红细胞计数/mm3进行比算,即可计算出含血脑脊液中的出血量。计算公式如下:    

出血量(ml)=(130×含血脑脊液红细胞计数/mm3)/(外周血液红细胞计数/mm3)。

具体检查方法:应用血球计数器分别计算出含血脑脊液中的红细胞数/mm3/和外周血液中的红细胞数/mm3,然后分别代入上面的计算公式中,所得结果即为其出血量(ml)。

举例:如含血脑脊液中的红细胞数为0.2百万 /mm3 ,  外周血液中的红细胞数为4百万 /mm3

出血量=(130×0.2)/4 =26 /4 =6.5ml

四、含血脑脊液中白细胞数的评估

由于含血脑脊液中的白细胞计数实际上为脑脊液中的正常白细胞、发病后增加的白细胞,以及由血液进入脑脊液时所带入的白细胞之总和。因此,必须从含血脑脊液中减去由血液进入脑脊液时所带入的白细胞数,才是患者发病后含血脑脊液中的实际白细胞数。其计算公式如下:

发病后脑脊液中的实际白细胞数/ mm3=(含血脑脊液白细胞数/mm3)-(血液进入脑脊液时所带入的白细胞数/mm3 )……公式(1)。

按照多数国人外周血液中白、红细胞1:700的比值(即每进入脑脊液700个红细胞将同时带入一个白细胞),计算出血液进入脑脊液时所带入的白细胞数/ mm3 。其计算公式如下:

血液进入脑脊液时所带入的白细胞数=(含血脑脊液中的红细胞数/ mm3)×(1/700)…….公式(2)

严重贫血或白血病患者,可临时为患者进行血常规检查,以便进一步明确其外周血液中红、白细胞的确实比值。

具体检查方法:①、应用血球计数器分别计算出含血脑脊液中的红细胞数/mm3和白细胞数/ mm3。②、按公式(2)计算出血液进入脑脊液时所带入的白细胞数/ mm3。③、按公式(1)计算出发病后脑脊液中的真实白细胞数/mm3。

举例:如含血脑脊液中的红细胞数= 2.8百万/mm3;含血脑脊液中的白细胞计数=44 /mm3;血液带入脑脊液中的白细胞计数=40/ mm3;减去由血液带入脑脊液中的白细胞以后的真实白细胞计数=(44—4)/mm3= 4/mm3 。  

众所周知,正常脑脊液中的白细胞计数应为0~5/mm3,然该例含血脑脊液标本中的白细胞计数为44/ mm3,提示明显增多,可为脑-脑膜的炎症诊断提供依据;但减去由血液带入脑脊液中的白细胞计40/mm3 以后,仅剩4/mm3,却提示脑脊液的真实白细胞计数正常,该患者含血脑脊液中的白细胞计数升高与血液进入脑(脊髓)蛛网膜下腔时带入较多血液中的白细胞数有关,并不存在由炎性疾病诱发的脑脊液的细胞学异常,可为临床脑膜炎、脑炎的诊断提供反证。

参考文献

1 粟秀初. 诊断脑肿瘤(癌)仅需0.5ml脑脊液. 中国现代神经疾病杂志, 2006,6:494-495..

2粟秀初,孔繁元,主编. 实用脑脊液细胞学彩色图谱.北京:人民军医出版社. 1996. 16.

3粟秀初, 孔繁元, 主编. 实用脑脊液细胞学彩色图谱. 北京:人民军医出版社,1996. 31-32

4 粟秀初, 孔繁元, 主编. 实用脑脊液细胞学彩色图谱. 北京:人民军医出版社,1996. 26-27.

5 王新德, 主编. 神经系统脑血管病. 北京:人民军医出版社, 2001. 116.  

图1                          图2                           图3

图4                          图5                        图6  

(本文已在中国现代神经疾病杂志。2008,8(2):155~156页中刊出)

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