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心内科疾病临床治疗途径(一)
发布时间:02-13    访问次数:

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径

(2009年版)

一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)

行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

1.临床发作特点:表现为运动或自发性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。

2.心电图表现:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高>0.1mV ,或T波倒置≥0.2mV,胸痛缓解后ST-T变化可恢复。

3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。

4.临床类型:

(1)初发心绞痛:病程在1个月内新发生的心绞痛,可表现为自发性与劳力性发作并存,疼痛分级在III级以上。

(2)恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁,时间延长或痛阈降低(即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级,或至少达到III级)。

(3)静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。

(4)梗死后心绞痛:指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

(5)变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高,多数患者可自行缓解,仅有少数可演变为心肌梗死。

(三)治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

1.危险度分层:根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危三个组别。

2.药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。

3.冠脉血运重建治疗:在强化药物治疗的基础上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。

(1)PCI:有下列情况时,可于2小时内紧急冠状动脉造影,对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者,实施PCI治疗:①在强化药物治疗的基础上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作;②心肌标志物升高(TNT 或TNI);③新出现的ST段明显压低;④心力衰竭症状或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;⑤血流动力学不稳定;⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。

(2)CABG:对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变,且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。

4.主动脉内球囊反搏术:在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。

5.保守治疗:对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。

6.改善不良生活方式,控制危险因素。

(四)标准住院日为7-10天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。

2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估)0-3天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血;

(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

(3)胸片、心电图、超声心动图。

2.根据患者具体情况可查:

(1)血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;

(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验;

(3)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。

(七)选择用药。

1.双重抗血小板药物:常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

2.抗凝药物:低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血药物:β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

(1)β受体阻滞剂:无禁忌证者24小时内常规口服。

(2)硝酸酯类:舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持,病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。

(3)钙拮抗剂:对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者,如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。

4.镇静止痛药:硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。

5.抗心律失常药物:有心律失常时应用。

6.调脂药物:早期应用他汀类药物。

7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌症,应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。

8.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。

(八)手术日为入院第0-7天(如需要进行手术)。

1.麻醉方式:局部麻醉。

2.手术方式:冠状动脉造影+支架置入术。

3.手术内置物:冠状动脉内支架。

4.术中用药:抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。

5.介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

6.必要时,介入术后住重症监护病房。

7.介入术后第1天需检查项目:血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。必要时根据病情检查:大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。

(九)术后住院恢复3-5天,必须复查的检查项目。

1.观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。

2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

(十)出院标准。

1.生命体征平稳。

2.血流动力学稳定。

3.心肌缺血症状得到有效控制。

4.无其他需要继续住院的并发症。

(十一)变异及原因分析。

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3.病情危重。

4.出现严重并发症。

二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适用对象:第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)

行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:      

住院日期:   年  月  日 出院日期:   年  月   日  标准住院日7-14天

发病时间:   年  月  日  时  分  到达急诊科时间:   年  月  日  时  分

时间 到达急诊科(0—10分钟) 到达急诊科(0—30分钟)

主要诊疗活动

□ 完成病史采集与体格检查

□ 描记“18导联”心电图,评价初始18导联心电图

□ 明确诊断,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷(有禁忌除外)

□ 开始常规治疗(参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗) □ 心血管内科专科医师急会诊

□ 迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症

□ 确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI和急诊CABG)治疗方案

□ 对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快将患者转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险

重点医嘱 长期医嘱:

□ 重症监护

□ 持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□ 吸氧

临时医嘱:

□ 描记“18导联”心电图,胸片

□ 血清心肌损伤标志物测定

□ 血常规+血型

□ 尿常规+镜检

□ 便常规+潜血

□ 血脂、血糖、肝肾功能、电解质

□ 凝血功能

□ 感染性疾病筛查

□ 建立静脉通道

□ 其他特殊医嘱 长期医嘱:

□ 不稳定性心绞痛护理常规

□ 一级护理或特级护理

□ 记24小时出入量

□ 卧床

□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□ 吸氧

□ 镇静止痛:吗啡(酌情)

□ 静脉滴注硝酸甘油

主要护理工作

□ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

□ 静脉取血 □ 不稳定性心绞痛护理常规

□ 特级护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

护士签名  

医师签名    

时间 到达急诊科(0—60分钟) 住院第1天

(CCU)

主要诊疗活动 对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者:

□ 向患者及家属交待病情和治疗措施

□ 签署“手术知情同意书”

□ 行“急诊冠造和血运重建”治疗

□ 术前服用足量的抗血小板药物(阿司匹林及氯吡咯雷)

□ 术前水化(肾功能不全者)

□ 维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能,能承受急诊造影及血运重建

□ 完成常规术前医嘱(预防性抗菌素)

□ 手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗 □ 监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况

□ 观察穿刺点及周围情况;观察有无心电图变化;检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

□ 上级医师查房:危险性分层,监护强度和治疗效果评估,制订下一步诊疗方案

□ 完成病历及上级医师查房记录

□ 不稳定性心绞痛常规药物治疗

□ 预防手术并发症

□ 预防感染(必要时)

□ 对于在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,评价手术必要性及风险,对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建

重点医嘱 长期医嘱:

□ 不稳定性心绞痛护理常规

□ 一级护理或特级护理

□ 卧床

□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□ 吸氧

□ 记24小时出入量

□ 镇静止痛:吗啡(酌情)

□ 静脉滴注硝酸甘油

□ 急诊血运重建治疗

临时医嘱:

□ 备皮

□ 造影剂皮试

□ 术前镇静

□ 预防性抗感染

□ 足量使用抗血小板药物(阿斯匹林+氯吡格雷) 长期医嘱:

□ 不稳定性心绞痛护理常规

□ 一级护理或特级护理

□ 吸氧

□ 病危通知

□ 卧床或床旁活动

□ 流食或半流食

□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□ 保持大便通畅

□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ ACEI(如无禁忌症:低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者,应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗)

□ 硝酸酯类药物

□ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□ 术后应用低分子肝素2-8天

□ 调脂治疗:他汀类药物

□ 钙拮抗剂(酌情)

临时医嘱:

□ 心电图

□ 动态监测心肌损伤标志物

□ 床旁胸片、

□ 床旁超声心动图

主要护理工作

□ 不稳定性心绞痛护理常规

□ 特级护理 □ 疾病恢复期心理与生活护理

□ 根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

护士签名  

医师签名    

时间

住院第2天

(CCU) 住院第3天

(CCU)

主要诊疗工作

□ 继续重症监护

□ 观察穿刺点及周围情况

□ 观察有无心电图变化

□ 监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高

□ 上级医师查房:评估治疗效果,修订诊疗方案

□ 完成病历、病程记录、上级医师查房记录

□ 继续不稳定性心绞痛常规药物治疗

□ 对于保守治疗患者,随时评价进行急诊血运重建的必要性,并强化抗心肌缺血药物治疗 □ 继续重症监护

□ 心电监测

□ 上级医师查房:评价心功能

□ 完成上级医师查房和病程记录

□ 继续和调整药物治疗

□ 确定患者是否可以转出CCU

□ 对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变,无左心衰竭的临床证据,留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高,可留院观察24-48小时后出院。

□ 转出者完成转科记录

重点医嘱 长期医嘱:

□ 不稳定性心绞痛护理常规

□ 一级护理或特级护理

□ 卧床

□ 床旁活动

□ 半流食或低盐低脂普食

□ 持续心电、血压和血氧饱和度监测等

□ 保持大便通畅

□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ ACEI或ARB治疗(酌情)

□ 硝酸酯类药物

□ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□ 术后应用低分子肝素2-8天

□ 调脂治疗:他汀类药物

□ 钙拮抗剂(酌情)

临时医嘱:

□ 心电图

□ 心肌损伤标志物 长期医嘱:

□ 不稳定性心绞痛护理常规

□ 一级护理或特级护理

□ 卧床

□ 床旁活动

□ 低盐低脂普食

□ 保持大便通畅

□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ ACEI或ARB治疗(酌情)

□ 硝酸酯类药物

□ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□ 术后应用低分子肝素2-8天

□ 调脂治疗:他汀类药物

□ 钙拮抗剂(酌情)

临时医嘱:

□ 心电图

□ 心肌损伤标志物

主要护理工作

□ 配合急救和诊疗

□ 生活与心理护理

□ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼

□ 配合稳定患者由CCU转至普通病房 □ 配合医疗工作

□ 生活与心理护理

□ 配合康复和二级预防宣教

□ 如果患者可以转出CCU:办理转出CCU事项

□ 如果患者不能转出CCU:记录原因

病情变异记录

□无 □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

护士签名  

医师签名    

时间

住院第4-6天

(普通病房第1-3天) 住院第7-9天

(普通病房第2-5天) 住院第8-14天

(出院日)

主要诊疗工作

□ 上级医师查房:心功能和治疗效果评估

□ 确定下一步治疗方案

□ 完成上级医师查房记录

□ 完成“转科记录”

□ 完成上级医师查房记录

□ 血运重建术(PCI或CABG)患者术后治疗

□ 预防手术并发症 □ 上级医师查房与诊疗评估

□ 完成上级医师查房记录

□ 预防并发症

□ 再次血运重建治疗评估,包括PCI、CABG

□ 完成择期PCI

□ 心功能再评价

□ 治疗效果、预后和出院评估

□ 确定患者是否可以出院

□ 康复和宣教 如果患者可以出院:

□ 通知出院处

□ 通知患者及其家属出院

□ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期

□ 将“出院总结”交给患者

□ 如果患者不能出院,请在“病程记录”中说明原因和继续治疗

□ 二级预防的方案

重点医嘱 长期医嘱:

□ 不稳定性心绞痛护理常规

□ 二级护理

□ 床旁活动

□ 低盐低脂普食

□ β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ ACEI或ARB治疗(酌情)

□ 口服硝酸酯类药物

□ 阿司匹林+氯吡格雷联用

□ 术后应用低分子肝素2-8天

□ 调脂治疗:他汀类药物

□ 钙拮抗剂(酌情) 长期医嘱:

□ 不稳定性心绞痛护理常规

□ 二级护理

□ 室内或室外活动

□ 低盐低脂普食

□ β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ ACEI或ARB治疗(酌情)

□ 口服硝酸酯类药物

□ 阿司匹林+氯吡格雷联合应用

□ 调脂治疗:他汀类药物

□ 钙拮抗剂(酌情)

临时医嘱:

□ 心电图

□ 心脏超声

□ 胸片

□ 肝肾功能、电解质

□ 血常规、尿常规、大便常规

□ 凝血功能 出院医嘱:

□ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)

□ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

□ 出院带药(根据情况):他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等

□ 定期复查

主要护理工作

□ 疾病恢复期心理与生活护理

□ 根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□ 二级预防教育 □ 疾病恢复期心理与生活护理

□ 根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□ 二级预防教育

□ 出院准备指导 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项

□ 出院指导

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

护士签名  

医师签名      

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