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心内科疾病临床治疗途径(二)
发布时间:02-13    访问次数:

慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径

(2009年版)

一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-10:I20.806)

行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

(二)诊断依据。

根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南

1.临床发作特点:由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发,短暂的胸痛(<10分钟),休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。

2.心电图变化:胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV,胸痛缓解后ST段恢复。

3.心肌损伤标记物(心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB)不升高。

4.临床症状稳定在1个月以上。

(三)治疗方案的选择及依据。

根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南

1.危险度分层:根据临床评估、对负荷试验的反应(Duke活动平板评分)、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。

2.基础药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。

3.冠状动脉造影检查:适应证为:

(1)严重心绞痛(CCS分级3级或以上者),特别是药物治疗不能缓解症状者;

(2)经无创方法评价为高危患者(不论心绞痛严重程度);

(3)心脏停搏存活者;

(4)有严重室性心率失常的患者;

(5)血管重建(PCI或CABG)的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发;

(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。

4.经皮冠状动脉介入治疗(PCI):对药物难以控制的心绞痛,或无创检查提示较大面积心肌缺血,且冠状动脉病变适合PCI者,可行冠状动脉支架术(包括药物洗脱支架)治疗。

5.冠状动脉旁路移植术(CABG):糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者,CABG疗效优于PCI。

6.改善不良生活方式,控制危险因素。

(四)标准住院日为≤9天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。

2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。

4.适用于择期PCI者,不适用于STEMI发病<12小时患者。

(六)术前准备(术前评估)1-3天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规+血型、尿常规+酮体,大便常规+潜血;

(2)血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

(3)心电图、胸片、超声心动图。

2.根据患者具体情况可查:

(1)脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;

(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验。

(七)选择用药。

1.抗心肌缺血药物:硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。

2.抗血小板药物:

(1)无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代;

(2)行介入治疗者,常规联用阿司匹林+氯吡格雷;

(3)对介入治疗术中的高危病变患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

3.调脂药物:长期应用他汀类药物。

4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者,均应使用ACEI。不能耐受者可选用ARB治疗。

5.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。

(八)手术时间为入院后2-4天。

1.麻醉方式:局部麻醉。

2.手术方式:冠状动脉造影+支架置入术。      

3.手术内置物:冠状动脉内支架。

4.术中用药:抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。

5.术后处理:

(1)介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。

(2)介入术后必要时住重症监护病房。

(九)术后住院恢复3-5天。

(1)介入术后第1天需检查项目:心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查:大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。

(2)观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。

(3)继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

(十)出院标准。

1.生命体征稳定,无心肌缺血发作。  

2.穿刺部位愈合良好。

3.无其他需要继续住院的并发症。

(十一)变异及原因分析。

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3.PCI术中出现并发症转入CCU。

4.造影冠脉正常,需进一步检查明确诊断。

5.药物保守治疗,观察治疗效果。

二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单

适用对象:第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-10:I20.806)

行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

患者姓名:       性别:    年龄:    门诊号:        住院号:      

住院日期:  年  月  日     出院日期:  年  月  日  标准住院日:≤9天

时间 住院第1天 住院第1-3天

(术前准备)

主要诊疗工作

□ 病史采集与体格检查

□ 描记“18导联”心电图

□ 上级医师查房:危险性分层,明确诊断,制订诊疗方案

□ 进行“常规治疗”( 参见心血管病诊疗指南解读)

□ 完成病历书写及上级医师查房记录 □ 日常查房,完成病程记录

□ 上级医师查房:确定冠脉造影和支架置入方案

□ 完成上级医师查房记录

□ 完善术前常规检查,复查异常的检验结果

□ 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险,签署知情同意书

□ 检查抗血小板药物剂量

□ PCI术前准备,术前医嘱

□ 术者术前看病人,确认手术指征、禁忌证,决定是否手术

重点医嘱 长期医嘱:

□ 冠心病护理常规

□ 一或二级护理

□ 低盐低脂饮食

□ 持续心电监测

□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ 硝酸酯类药物

□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□ 调脂治疗:他汀类药物

□ 钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用

□ ACEI

临时医嘱:

□ 血常规+血型、尿常规+酮体,大便常规+潜血

□ 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查

□ 心电图、胸片、超声心动图

□ 必要时检查:脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷试验 长期医嘱:

□ 冠心病护理常规

□ 一或二级护理

□ 低盐低脂饮食

□ 持续心电监测

□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ 硝酸酯类药物

□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□ 调脂治疗:他汀类药物

□ 钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用

□ ACEI

临时医嘱:

□ 拟明日行冠脉造影+支架置入术

□ 明早禁食水

□ 备皮

□ 造影剂皮试

□ 术前镇静

□ 足量使用抗血小板药物(阿斯匹林+氯吡格雷)

□ 术前晚可适当使用镇静药物

主要护理工作

□ 入院宣教

□ 完成病人心理与生活护理

□ 安排各项检查时间

□ 完成日常护理工作 □ 完成病人心理与生活护理

□ 安排各项检查时间

□ 完成日常护理工作

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

护士签名  

医师签名  

时间

住院第2-4天(手术日)

术  前                      术  后 住院第3-5天

(术后第1天)

主要诊疗工作

□ 住院医师查房,检测心率、血压、心电图,完成术前病程记录

□ 慢性稳定性心绞痛常规治疗

□ 检查抗血小板药物剂量 □ 住院医师接诊术后病人,检查心率、血压、心电图,并书写术后病程记录

□ 严密观察穿刺部位出血、渗血征象

□ 观察病人不适症状,及时发现和处理PCI术后并发症

□ 慢性稳定性心绞痛常规治疗

□ PCI术后常规治疗(参见心血管病诊疗指南解读) □ 上级医师查房

□ 完成上级医师查房记录

□ 穿刺部位换药

□ 严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症

重点医嘱 长期医嘱:

□ 冠心病护理常规

□ 一或二级护理

□ 低盐低脂饮食

□ 持续心电监测

□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ 硝酸酯类药物

□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□ 调脂治疗:他汀类药物

□ 钙拮抗剂:可与β受体阻滞剂联合应用

□ ACEI

□ 慢性稳定性心绞痛“常规治疗”

临时医嘱:

□ 今日行冠脉造影+支架置入术 长期医嘱:

□ PCI术后护理常规

□ 一级护理

□ 低盐低脂饮食

□ 持续心电监测

□ 药物治疗同前

□ PCI术后常规治疗

临时医嘱:

□ 急查尿常规

□ 心肌损伤标志物(TNT、TNI、CK-MB)、血常规

□ 心电图 长期医嘱:

□ PCI术后护理常规

□ 一或二级护理

□ 低脂饮食

□ 持续心电监测

□ 药物治疗同前

□ PCI术后常规治疗

主要护理工作

□ 完成病人心理与生活护理

□ 完成日常护理工作

□ 完成术前护理工作

□ 执行术前医嘱,建立静脉通道,术前药物

□ 完成病人心理与生活护理

□ 安排各项检查时间

□ 完成日常护理工作

□ 观察病人穿刺部位出血、渗血情况

□ 记录尿量,术后4-6小时>800ml □ 完成病人心理与生活护理

□ 完成日常护理工作

□ 观察穿刺部位情况

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

护士签名  

医师签名  

时间 住院第4-6天

(术后第2天) 住院第5-7天

(术后第3天) 住院第6-9天

(出院日)

主要诊疗工作

□住院医师查房

□ 完成查房记录

□ PCI术后常规治疗

□ 严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症

□ 观察穿刺部位情况 □ 上级医师查房,确定病人出院指征及出院后治疗方案

□ 治疗效果、预后评估

□ 完成上级医师查房记录

□ 严密观察病情,及时发现和处理PCI术后并发症

□ 观察穿刺部位情况

□ 康复及宣教 □ 住院医师查房,监测心率、血压、心电图,并完成出院前病程记录

□ 书写出院记录、诊断证明,填写住院病历首页

□ 向患者及家属交代出院后注意事项,预约复诊时间

□ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□ 二级预防的方案

重点医嘱 长期医嘱:

□ PCI术后护理常规

□ 一或二级护理

□ 低盐低脂饮食

□ 药物治疗同前 长期医嘱:

□ PCI术后护理常规

□ 二级护理

□ 低盐低脂饮食

□ 药物治疗同前

□ PCI术后常规治疗 出院医嘱:

□ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)

□ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

□ 出院带药(根据情况):他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等

□ 定期复查

主要护理工作

□ 完成病人心理与生活护理

□ 完成日常护理工作

□ 观察穿刺部位情况

□ 冠心病预防知识教育 □ 完成病人心理与生活护理

□ 完成日常护理工作

□ 出院准备指导

□ 冠心病预防知识教育 □ 帮助办理出院手续

□ 出院指导

□ 出院后冠心病二级预防宣教

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

护士签名  

医师签名  

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗

临床路径

(2009年版)

一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4)

行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

(二)诊断依据。

根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

心肌损伤标记物增高或增高后降低,至少有一次数值超过参考值上限的99百分位,具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断:

1.缺血症状(缺血性胸痛大于15分钟,含服硝酸甘油缓解不明显);

2.心电图变化提示有新的心肌缺血,即新的ST-T动态演变(新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV)。

(三)治疗方案的选择。

根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南

1.危险分层:根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危三个组别。

2.药物治疗:抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。

3.冠状动脉血运重建治疗:在强化药物治疗的基础上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。

(1)PCI:有下列情况时,可于2小时内紧急行冠状动脉造影,对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者,实施PCI治疗:①在强化药物治疗的基础上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作;②心肌标志物升高(TNT 或TNI);③新出现的ST段明显压低;④心力衰竭症状或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;⑤血流动力学不稳定;⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。

(2)CABG:对于左主干病变,3支血管病变,或累及前降支的2支血管病变,且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。

4.主动脉内球囊反搏术:在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。

5.保守治疗:对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。

6.改善不良生活方式,控制危险因素。

(四)标准住院日为7-14天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4)疾病编码。

2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估)0-8天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血;

(2)凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);

(3)心电图、胸片、超声心动图。

2.根据患者具体情况可查:

(1)脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;

(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。

(七)选择用药。

1.双重抗血小板药物:常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

2.抗凝药物:低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血药物:β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

4.镇静止痛药:硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。

5.抗心律失常药物。

6.调脂药物:早期应用他汀类药物。

7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) :用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。如无禁忌症或低血压,应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。

8.其他药物:伴随疾病的治疗药物等。

(八)手术日为入院第0-10天(如需要进行手术)。

1.麻醉方式:局部麻醉。

2.手术方式:冠状动脉造影+支架置入术。      

3.手术内置物:冠状动脉内支架。

4.术中用药:抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。

(九)术后住院恢复3-5天。

1.介入术后必要时住重症监护病房。

2.介入术后即刻需检查项目:生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。

3.介入术后第1天需检查项目:心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要复查:大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。

4.根据患者病情,必要时行血流动力学监测和IABP支持。

5.观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。

(十)出院标准。

1.生命体征平稳,心肌缺血症状得到有效控制,心功能稳定。

2.血流动力学稳定。  

3.心电稳定。

4.无其他需要继续住院处理的并发症。

(十一)变异及原因分析。

1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。

2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

3.病情危重。

4.出现严重并发症。

二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径表单

适用对象:第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:I21.4)

行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:      

住院日期:   年  月  日 出院日期:   年  月   日  标准住院日7-14天

发病时间:   年  月  日  时  分  到达急诊科时间:   年  月  日  时  分

时间 到达急诊科(0—10分钟) 到达急诊科(0—30分钟) 到达急诊科(0—60分钟)

主要诊疗活动

□ 完成病史采集与体格检查

□ 描记“18导联”心电图,评价初始18导联心电图

□ 明确诊断,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷,有禁忌除外

□ 开始“常规治疗”(参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗) □ 心血管内科专科医师急会诊

□ 迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症

□ 确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI和急诊CABG)治疗方案

□ 对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快将病人转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险 需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者:

□ 向患者及其家属交待病情和治疗措施

□ 签署“手术知情同意书”

□ 落实术前服用足量的抗血小板药物

□ 肾功能不全者术前水化

□ 保证生命体征和重要脏器功能

□ 开始“急诊冠造和血运重建”治疗

□ 手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗

重点医嘱 长期医嘱:

□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

临时医嘱:

□ 吸氧

□ 描记“18导联”心电图

□ 血清心肌标志物测定

□ 血常规+血型、尿常规+镜检

□ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、

□ 建立静脉通道

□ 非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗” 长期医嘱:

□ 非ST抬高心肌梗死护理常规

□ 一级护理或特级护理

□ 记24小时出入量

□ 卧床

□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□ 吸氧

□ 镇静止痛:吗啡

□ 静脉滴注硝酸甘油 长期医嘱:

□ 同前

□ 急诊血运重建治疗

临时医嘱:

□ 备皮

□ 造影剂皮试

□ 术前镇静

□ 预防性抗感染(必要时)

□ 足量使用抗血小板药物

主要护理工作

□ 协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

□ 静脉取血 □ 非ST段抬高心肌梗死护理常规

□ 特级护理 □ 非ST段抬高心肌梗死护理常规

□ 特级护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

护士签名  

医师签名      

时间

住院第1天(CCU) 住院第2天(CCU) 住院第3天(CCU)

主要诊疗工作

□ 监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态

□ 观察患者病情变化(穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化)

□ 上级医师查房:危险性分层、监护强度和治疗效果评估

□ 确定下一步诊疗方案

□ 完成病历及上级医师查房记录

□ 预防手术并发症

□ 预防感染(必要时)

□ 在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建 □ 继续重症监护

□ 观察患者病情变化

□ 上级医师查房:效果评估和诊疗方案调整

□ 完成病历书写及上级医师查房记录

□ 继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物治疗

□ 对于保守治疗患者,随时评价进行急诊血运重建的必要性,并强化抗心肌缺血药物治疗 □ 继续重症监护

□ 心电监测

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 继续和调整药物治疗

□ 确定患者可否转出CCU,转出者完成转科记录

□ 低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现,可留院观察24-48小时后出院

重点医嘱 长期医嘱:

□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规

□ 病危通知

□ 一级护理或特级护理

□ 流食或半流食

□ 吸氧

□ 卧床

□ 保持大便通畅

□ 术后应用低分子肝素2-8天

□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)

□ 硝酸酯类药物

□ 阿司匹林+氯吡格雷联合

□ 调脂治疗:他汀类药物

□ 钙拮抗剂(必要时)

临时医嘱:

□ 心电图、床旁胸片、超声心动图

□ 动态监测心肌损伤标志物

□ 感染性疾病筛查 长期医嘱:

□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规

□ 一级护理或特级护理

□ 卧床或床旁活动

□ 半流食或低盐低脂普食

□ 重症监护

□ 保持大便通畅

□ 药物治疗同前

临时医嘱:

□ 心电图

□ 心肌损伤标志物

长期医嘱:

□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规

□ 一级护理或特级护理

□ 卧床或床旁活动

□ 低盐低脂普食

□ 保持大便通畅

□ 药物治疗同前

临时医嘱:

□ 心电图

□ 心肌损伤标志物

主要护理工作

□ 疾病恢复期心理与生活护理

□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 □ 配合急救和诊疗

□ 生活与心理护理

□ 指导恢复期康复和锻炼 □ 生活与心理护理

□ 康复和二级预防宣教

□ 办理转出CCU事项

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2. □无 □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

护士签名  

医师签名      

时间

住院第4-6天

(普通病房第1-3天) 住院第7-9天

(普通病房第2-5天) 住院第8-14天

(出院日)

主要诊疗工作

□ 上级医师查房:心功能和治疗效果评估

□ 确定下一步治疗方案

□ 完成上级医师查房记录

□ 完成转科记录

□ 血运重建术(PCI或CABG)术后治疗

□ 预防手术并发症 □ 上级医师查房与诊疗评估

□ 完成上级医师查房记录

□ 预防并发症

□ 再次血运重建治疗评估;包括PCI、CABG

□ 完成择期PCI

□ 复查相关检查

□ 心功能再评价

□ 治疗效果、预后和出院评估 □ 通知患者及其家属出院

□ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期

□ 将“出院总结”交给患者

□ 通知出院处

□ 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗

重点医嘱 长期医嘱:

□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规

□ 二级护理

□ 床旁活动

□ 低盐低脂普食

□ 药物治疗同前,根据情况调整

长期医嘱:

□ 非ST段抬高性心肌梗死护理常规

□ 二级护理

□ 室内或室外活动

□ 低盐低脂普食

□ 药物治疗同前,根据情况调整

临时医嘱:

□ 心电图、超声心动图、胸片

□ 血常规、尿常规、大便常规

□ 肝肾功能、电解质、凝血功能 出院医嘱:

□ 改善生活方式

□ 低盐低脂普食

□ 适当运动

□ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素

□ 定期复查

□ 出院带药:β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂(根据情况)

主要护理工作

□ 心理与生活护理

□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□ 二级预防教育 □ 疾病恢复期心理与生活护理

□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□ 二级预防教育

□ 出院准备指导 □ 帮助病人办理出院手续、交费等事项

□ 出院指导

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

护士签名  

医师签名      

电子邮箱:lnb@fmmu.edu.cn 电话:029-84776087 邮编:710032

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