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内分泌疾病临床路径
发布时间:02-13    访问次数:

2型糖尿病临床路径标准住院流程

一、2型糖尿病临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为2型糖尿病(ICD-10︰E11.2- E11.9)进行高血糖控制及血管并发症筛查。

(二)诊断依据。

根据《WHO 1999年糖尿病诊断标准》,《2007年版中国糖尿病防治指南》(中华医学会糖尿病分会,2007年)

1.有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等)者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:

(1)任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl);

(2)空腹(禁食时间大于8小时)血浆葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl);

(3)75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)。

2.无糖尿病症状者,需满足以上三项标准中的两项。

(三)治疗方案的选择及依据。

根据《2007年版中国糖尿病防治指南》(中华医学会糖尿病分会,2007年)等

1.一般治疗:

(1)糖尿病知识教育;

(2)饮食治疗;

(3)运动疗法。

2.药物治疗:

(1)口服降糖药治疗;

(2)胰岛素治疗。

(四)标准住院日为≤14天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合2型糖尿病ICD-10︰E11.2- E11.9疾病编码。

2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。

3.达到住院标准:符合糖尿病诊断标准,并经临床医师判断需要住院治疗。

4.当患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)住院期间检查项目。

1.入院后所必需进行的检查项目:

(1)血常规、尿常规(包括酮体)、大便常规;

(2)全天毛细血管血糖谱(三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等),动态血糖监测(血糖未达标和/或血糖波动较大者);

(3)肝肾功能、血脂、电解质、血粘度;

(4)糖化血红蛋白(HbA1c)和糖化血清蛋白(果糖胺);

(5)口服糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验;

(6)胸片、心电图、腹部B超。

2.并发症相关检查:尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。

3.根据患者病情需要可增加以下检查项目:

(1)ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定,血乳酸;

(2)24h动态血压监测,运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影;

(3)震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查;

(4)肿瘤指标筛查,感染性疾病筛查。

(七)选择用药。

1.降血糖药物:口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。

2.针对伴发疾病治疗的药物:降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。

3.对症治疗药物:根据患者情况选择。

(八)出院标准。

1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。

2.降糖治疗方案确定,血糖控制达标或血糖趋于稳定,无低血糖事件发生。

3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(九)变异及原因分析。

1.出现急性并发症(低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等),

则按相应路径或指南进行救治,退出本路径。

2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症,延长住院时间,则按相应路径或指南进行治疗。

3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物,或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时,导致住院时间延长、住院费用增加。

4.出现严重的糖尿病慢性并发症(糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足),或合并感染,导致住院时间延长、住院费用增加。

二、2型糖尿病临床路径表单

适用对象:第一诊断为2型糖尿病(ICD-10:E11.2- E11.9)

患者姓名:           性别:     年龄:    门诊号:       住院号:      

住院日期:    年   月   日  出院日期:    年 月 日 标准住院日:≤14天

时间 住院第1-2天 住院第3-7天

主要诊疗工作

□   询问病史与体格检查、完成病历书写

□   血糖监测

□   完善项目检查

□   糖尿病健康教育

□   营养治疗和运动治疗

□   药物治疗

□   上级医师查房,确定进一步诊疗方案

□   向患者家属初步交代病情 □  上级医师查房,确定进一步的检查和治疗

□   完成上级医师查房记录

□   调整降糖治疗方案

□   根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案

□   并发症相关检查与治疗

重点医嘱 长期医嘱:

□     内科疾病护理常规/糖尿病护理常规

□     一/二级护理

□     糖尿病饮食

□     糖尿病健康宣教

□     毛细血糖测定×7/天

有急性并发症者

□     记24小时出入量

□     每1-2个小时测血糖

□     建立静脉通道

□     吸氧、重症监护(必要时)

临床医嘱:

□     血常规、尿常规(包括酮体)、大便常规

□     血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验;

□     心电图、胸片、腹部B超

□     并发症相关检查

□     根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目

□     静脉补液(必要时)

□     对症处理

□     必要时请相关科室会诊 长期医嘱:

□     糖尿病护理常规

□     根据情况调整护理级别

□     糖尿病饮食

□     口服降糖药或胰岛素的调整

□     降压药、调脂药及其他药物(必要时)调整

□     并发症相关检查与治疗

临床医嘱:

□     根据病情复查相应检查

主要护理工作

□     协助患者或其家属完成住院程序,入院宣教

□     执行医嘱

□     观察病情并及时向医师汇报

□     危重病人的特殊处理 □     糖尿病护理常规

□     执行医嘱

病情变异记录

□无 □有,原因:

1.

2. □无 □有,原因:

1.

2.

时间 住院第8-10天 住院第10-14天

(出院日)

主要诊疗工作

□     上级医师查房:并发症、治疗效果、治疗方案评估,完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整

□     完成上级医师查房记录

□     请相关科室协助治疗

□     确定出院日期

□     通知出院处

□     通知患者及其家属出院

□     向患者交待出院后的注意事项,血糖血压的监测频率,血糖血压及饮食运动情况及记录方法,预约复诊日期

□     将“出院总结”交给患者

□     如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

重点医嘱 长期医嘱:

□     糖尿病护理常规

□     二~三级护理

□     运动及饮食治疗

□     降糖药物的调整

□     其他药物的应用及调整

□     并发症治疗方案及药物的调整

长期医嘱:

□     根据病情下达 出院医嘱:

□     出院带药

□     门诊随诊

主要护理工作

□     糖尿病护理常规

□     执行医嘱

□     Ⅱ级预防教育

□     进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法

□     正确的血糖测定方法及记录方法

□     告知患者低血糖的可能原因及处理原则

□     协助患者办理出院手续

□     出院指导:Ⅱ级预防教育,复诊时间及注意事项

病情变异记录

□无 □有,原因:

1.

2. □无 □有,原因:

1.

2.

Graves病临床路径

一、Graves病临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)(ICD-10:E05.0)

(二)诊断依据

根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2009年),《中国甲状腺疾病诊治指南》(中华医学会内分泌学会,2008年)

1.临床表现:有甲状腺毒症。

2.体征:心率加快,甲状腺肿大(可伴血管杂音),手震颤,甲状腺相关眼病表现,胫前粘液性水肿或类杵状指等。

3.实验室检查:血清游离甲状腺激素(FT4和FT3)水平增加,血清超敏促甲状腺素(sTSH)水平降低,血清促甲状腺素受体抗体(TS-Ab)阳性,和/或摄131I率升高。

(三)选择治疗方案的依据

根据《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2009年),《中国甲状腺疾病诊治指南》(中华医学会内分泌学会,2008年)

1.抗甲状腺药物治疗:适用于病情轻,甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。

2.甲状腺手术:手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。

3.同位素131I治疗:妊娠和哺乳期妇女禁忌。

(四)临床路径标准住院日为≤20天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:E05.0 Graves病(弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症)疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉;

(3)血清TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb;

(4)131I摄取率;

(5)胸片、心电图、甲状腺B超。

2.酌情行并发症的相关检查。

(七)选择用药。

1.抗甲状腺药物:甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶。

2.放射性碘治疗。

(八)出院标准。

1.症状好转,病情改善。

2.甲功(主要是FT4 、FT3)好转。

3.治疗方法选择明确。

(九)变异及原因分析。

1.病情复杂、临床表现不典型,造成诊断和治疗困难,导致住院时间延长、住院费用增加。

2.出现甲亢危象者,导致住院时间延长、住院费用增加。

3.出现影响本病治疗效果的甲亢并发症,治疗效果不佳,导致住院时间延长、住院费用增加。

4.伴有其他系统合并症,需要特殊诊断治疗措施,导致住院时间延长、住院费用增加。

5.服用抗甲状腺药物后出现不良反应,导致住院时间延长、住院费用增加。

二、Graves病临床路径表单

适用对象:第一诊断为Graves病(ICD-10:E05.0)

患者姓名:         性别:    年龄:    门诊号:        住院号:        

住院日期:   年  月  日   出院日期:   年  月  日  标准住院日:≤20天

时间 住院第1天 住院第2-10天 住院第11-20天(出院日)

主要诊疗工作

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 完善检查

□ 上级医师查房与病情评估

□ 初步确定治疗方案 □ 上级医师查房

□ 明确诊断

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 复查相关异常检查

□ 注意病情变化

□ 调整治疗 □ 上级医师查房,明确是否出院

□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□ 向患者交代出院后的注意事项

重点医嘱 长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 二级护理

□ 忌碘饮食

□ β受体阻滞剂

□ 抗甲状腺药物的选用

□ 并发症和合并症用药

临时医嘱:

□ 血常规、尿常规、大便常规

□ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉

□ TT4、TT3、FT4 、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb

□ 131I摄取率

□ 甲状腺B超、胸片、心电图

□ 酌情行并发症的相关检查 长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 二级护理

□ 忌碘饮食

□ β受体阻滞剂

□ 抗甲状腺药物的选用

□ 并发症和合并症用药

临时医嘱:

□ 根据病情补充相关检测

□ 根据病情补充相关治疗 出院医嘱:

□ 出院带药

□ 门诊随访

主要护理工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估 □ 病情观察

□ 观察治疗反应 □ 指导患者办理出院手续

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

原发性甲状腺功能减退症临床路径标准住院流程

一 原发性甲状腺功能减退症临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为原发性甲状腺功能减退症(ICD–10:E03.802)。

(二)诊断依据。

根据《协和内分泌和代谢学》(史轶蘩主编,科学出版社出版)、《临床疗指南–内分泌学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

1.临床表现:怕冷、皮肤干燥、反应迟钝、记忆力减退、浮肿等。

2.试验室检查提示甲状腺功能异常,TSH水平高于正常上限水平,甲状腺素和/或游离甲状腺素水平低于正常下限。常伴随血中胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白升高,可伴随贫血。

3.甲状腺B超提示甲状腺可肿大,或伴甲状腺结节等。

(三)治疗方案的选择。

根据《协和内分泌和代谢学》(史轶蘩主编,科学出版社出版)、《临床诊疗指南–内分泌学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。

1.甲减替代药物:左甲状腺素片或甲状腺片。

2.血脂代谢异常治疗:经予低脂饮食,必要时可予以降脂药物治疗。

3.少量心包积液治疗:除外结核性心包炎后,少量心包积液,可随着甲减的好转而逐渐消退。

(四)标准住院日为10–14天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10:E03.802原发性甲状腺功能减退症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)住院期间检查项目。

1.必需检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规、血沉;

(2)肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质;

(3)胸片、心电图、腹部B超、超声心动图;

(4)甲状腺功能及抗体测定、甲状腺B超。

2.根据患者情况可选择的检查项目:

(1)疑有肿瘤者可选择:甲状腺球蛋白、降钙素、甲状腺显像检查。

(2)疑为继发性甲减者可选择:鞍区核磁平扫+动态增强及垂体功能检查。

(3)若有突眼,行眼部A超或B超或CT,请眼科协助诊治。

(4)可选做血清泌乳素、甲状腺吸碘率。

(七)选择用药。

1.甲减替代药物:左甲状腺素片或甲状腺片。

2.对症治疗和防治并发症相关药物。

(八)出院标准。

1.一般情况良好。

2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

(九)变异及原因分析。

1.经检查确定为继发性甲状腺功能减退症者退出路径。

2.甲状腺功能减退危象者退出路径。

3.大量心包积液者,退出路径。

4.替代后出现快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路

二、原发性甲状腺功能减退症临床路径表单

适用对象:第一诊断为原发性甲状腺功能减退症(ICD-10:E03.802)

患者姓名:     性别:     年龄:    门诊号:    住院号:

住院日期:  年 月 日  出院日期:  年 月 日  标准住院日:10–14 天

时间 住院第1天 住院第2天

主要诊疗工作

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 完善入院检查项目

□ 完善辅助检查

□ 医师查房,初步确定治疗方案

□ 向患者及其家属告知病情及诊治方案,签署相关知情同意书

□ 药物治疗

□上级医师查房,确定进一步诊疗方案

□ 向患者家属初步交代病情

□ 完成首次病程记录等病历书写作

□ 必要时上级医师查房,明确诊断,指导治疗

□ 完成医师查房记录

□ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检 查结果 □ 必要时上级医师查房,明确诊断,指导治疗

□ 完成医师查房记录

□ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果,并发症相关检查与治疗

重点医嘱 长期医嘱:

□ 内分泌科护理常规

□ 一/二/三级护理

□ 低脂饮食

□ 患者既往基础用药

临床医嘱:

□ 血常规、尿常规、大便常规、血沉

□ 肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质

□ 胸片、心电图、腹部 B 超

□ 超声心动图

□ 甲状腺功能及抗体测定、甲状腺 B 超

□ 其他医嘱 长期医嘱:

□ 内分泌科护理常规

□ 一/二/三级护理

□ 低脂饮食

□ 患者既往基础用药

□ 根据甲状腺功能测定结果,给予左甲状腺素片或甲状腺片

□ 其他医嘱

临床医嘱:

□ 补充必要检查

□ 心内科会诊

□ 眼科会诊(有突眼时)

□ 其他医嘱

主要护理工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估,注意患者精神和体温,预防

□ 观察病情变化护理工作 甲减危象 □ 宣教(甲状腺疾病知识)

□ 观察病情变化

□ 按时评估病情,相应护理到位

病情变异记录

□无 □有,原因:

1.

2. □无 □有,原因:

1.

2.

时间 住院第3-12天 住院第13-14天

主要诊疗工作

□ 三级医师查房

□ 监测心率、心律、心功能变化

□ 住院医师完成病程记录

□ 复查异常的化验单 □ 上级医师查房,评估病情,明确是否出院主要

□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等诊

□ 向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等工作

重点医嘱 长期医嘱:

□ 一/二/三级护理 □ 出院带药

□ 饮食

□ 左甲状腺素片或甲状腺片

□ 其他医嘱

临床医嘱:

□ 复查异常化验

□ 其他医嘱 长期医嘱:

□ 出院带药

□ 定期门诊随访

□ 监测甲状腺功能、血脂、心电图 重

临床医嘱:

□ 补充必要检查

□ 心内科会诊

□ 眼科会诊(有突眼时)

□ 其他医嘱

主要护理工作

□ 观察患者病情变化

□ 心理与生活护理

□ 指导患者生活护理 □ 出院带药服用指导

□ 特殊护理指导护理

□ 交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊工作病情

病情变异

记录 □无 □有,原因:

1.

2. □无 □有,原因:

1.

2.

呼吸内科疾病临床路径

一.社区获得性肺炎临床路径

(一)适用对象。

第一诊断为社区获得性肺炎(非重症)(ICD-10:J15.901)

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006 年)

1.咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

4.白细胞数量>10×109/L 或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。

5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。

以上1-4 项中任何1 项加第5 项,并除外肺部其他疾病后,可明确临床诊断。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006 年)

1.支持、对症治疗。

2.经验性抗菌治疗。

3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

(四)标准住院日为7-14 天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:J15.901 社区获得性肺炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)入院后第1-3 天。

1.必需检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C 反应蛋白(CRP)、感染性疾病

筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

(3)病原学检查及药敏;

(4)胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况进行:血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度

、B 超、有创性检查等。

(七)治疗方案与药物选择。

1.评估特定病原体的危险因素,入院后尽快(4-8 小时内)给予抗菌药物。

2.药物选择:根据《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285 号

)和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006 年)

,结合患者病情合理使用抗菌药物。

3.初始治疗2-3 天后进行临床评估,根据患者病情变化调整抗菌药物。

4.对症支持治疗:退热、止咳化痰、吸氧。

(八)出院标准。

1.症状好转,体温正常超过72 小时。

2.影像学提示肺部病灶明显吸收。

(九)变异及原因分析。

1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时

间延长。

2.病情较重,符合重症肺炎标准,转入相应路径。

3.常规治疗无效或加重,转入相应路径。

二.慢性阻塞性肺疾病临床路径

(一)适用对象。

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期( ICD-10 :J44.001/J44.101)

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《COPD 诊治指南(2007 年修订版)》(中华医学会呼吸病学分会,慢性阻塞性肺疾病学组)

1.有慢性阻塞性肺疾病病史。

2.出现超越日常状况的持续恶化,并需改变常规用药者。

3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,或痰的性状发生改变,可伴发热等炎症明显加重的表现。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《COPD 诊治指南(2007 年修订版)》(中华医学会呼吸病学分会,慢性阻塞性肺疾病学组)

1.根据病情严重程度选择治疗方案。

2.必要时行气管插管和机械通气。

(四)标准住院日为10-21 天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:J44.001/J44.101 慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)入院后第1-3 天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体(D-dimer)

、血沉、C 反应蛋白(CRP),感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

(3)痰病原学检查;

(4)胸部正侧位片、心电图、B 超、肺功能(病情允许时)。

2.根据患者病情进行:胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声。

(七)治疗原则。

1.戒烟。

2.一般治疗:吸氧,休息等。

3.对症治疗:止咳、化痰、平喘等。

4.抗菌药物。

5.处理各种并发症。

(八)出院标准。

1.症状明显缓解。

2.临床稳定24 小时以上。

(九)变异及原因分析。

1.存在并发症,需要进行相关的诊断和治疗,延长住院时间。

2.病情严重,需要呼吸支持者,归入其他路径。

三.支气管扩张症临床路径

(一)适用对象。

第一诊断为支气管扩张症(ICD-10:J47)

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.病史:反复咳嗽、咳脓痰、咯血。

2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.保持气道通畅,积极排出痰液。

2.积极控制感染。

3.咯血时给予止血治疗。

4.对症治疗。

(四)标准住院日为7-14 天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:J47 支气管扩张症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)住院后第1-3 天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)肝肾功能、电解质、血沉、C 反应蛋白(CRP)、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

(3)痰病原学检查;

(4)胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者病情进行:血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图。

(七)治疗方案与药物选择。

1.抗菌治疗:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285 号)执行,根据患者病情合理使用抗菌药物。首选覆盖革兰阴性杆菌的广谱抗菌药

物,有铜绿假单孢菌感染史或危险因素者,需选择可覆盖铜绿假单孢菌的抗菌药物,必要时可同时联合用氨基糖苷类抗菌药物治疗。

2.祛痰药物及辅助排痰治疗:体位引流、支气管舒张剂、必要时可用支气管镜吸痰。

3.咯血的处理:休息,并根据病情选用止血药。

(八)出院标准。

1.症状缓解。

2.病情稳定。

3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

(九)变异及原因分析。

1.治疗无效或者病情进展,需复查病原学检查并调整抗菌药物,导致住院时间延长。

2.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症,需要进行相关诊断和治疗。

3.伴有大量咯血者,按照大咯血的临床路径处理。

4.有手术治疗指征需外科治疗者,转入外科治疗路径。

四.支气管哮喘临床路径

(一)适用对象。

第一诊断为支气管哮喘(非危重)(ICD-10:J45)

(二)诊断依据。

根据《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订,2008 年)1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。

3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者,应至少具备以下1 项试验阳性:

(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;

(2)支气管舒张试验阳性FEV1 增加≥12%,且FEV1 增加绝对值≥200ml;

(3)呼气流量峰值(PEF)日内(或2 周)变异率≥20%。

符合1、2、3、4 条者或4、5 条者可诊断。

(三)治疗方案的选择。

根据《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订,2008 年)

1.根据病情严重程度及治疗反应选择方案。

2.必要时行气管插管和机械通气。

(四)标准住院日为7-14 天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:J45 支气管哮喘疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)入院后第1-3 天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C 反应蛋白(CRP)、血气分析、D-二聚体(D-dimer)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

(3)胸部正侧位片、心电图、肺功能(病情允许时)。

2.根据患者病情选择:血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。

(七)治疗方案与药物选择。

1.一般治疗:氧疗,维持水、电解质、酸碱平衡等。

2.支气管扩张剂:首选速效β2 受体激动剂吸入制剂,也可使用抗胆碱能药物(吸入制剂)、茶碱类药物。

3.抗炎药物:糖皮质激素、抗白三烯药物等。

4.抗过敏药:根据病情选用。

5.根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。

(八)出院标准。

1.症状缓解。

2.病情稳定。

3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

(九)变异及原因分析。

1.治疗期间出现并发症,需特殊诊断和治疗,导致住院时间延长。

2.严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者,退出本路径。

3.常规治疗效果不佳,需特殊诊断和治疗,导致住院时间延长。

五.自发性气胸临床路径

(一)适用对象。

第一诊断为自发性气胸(ICD-10:J93.0-J93.1)

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)

1.症状:胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽。

2.体征:患侧呼吸音减弱、叩诊呈鼓音或过清音、气管向健侧移位。

3.影像学检查:X 线胸片检查见气胸线,肺组织受压。

(三)选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)

1.一般治疗:吸氧、对症。

2.胸腔穿刺或闭式引流。

3.病因治疗。

(四)标准住院日为6-10 天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:J93.0-J93.1 自发性气胸疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

(六)入院后第1-3 天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)肝肾功能、电解质、凝血功能;

(3)胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况进行:胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等。

(七)治疗方案。

1.氧疗及对症治疗。

2.胸腔穿刺抽气或闭式引流术:根据病情和肺组织压缩程度进行选择。

3.外科手术治疗。

(八)出院标准。

1.临床症状缓解。

2.胸片提示肺基本复张。

(九)变异及原因分析。

1.因有基础疾病或其他原因,导致气胸反复难愈,治疗时间延长。

2.对于内科治疗无效或反复发作的患者,需要转入外科进行相关处理,退出本路

径。

3.治疗过程中出现并发症需要相应处理。

六.肺血栓栓塞症临床路径

(一)适用对象。

第一诊断为肺血栓栓塞症(ICD-10:I26.001/I26.901)

(二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》(中华医学会呼吸病学分会,2001 年)

1.临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。

2.可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。

3.下列检查一项或以上阳性,可以确诊:

(1)CT肺动脉造影(CTPA):表现为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间,或者呈完全充盈缺损;

(2)磁共振肺动脉造影(MRPA):发现肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全

包围在不透光的血流之间,或者呈完全充盈缺损;

(3)核素肺通气灌注扫描:呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配,即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常;

(4)选择性肺动脉造影:发现PE的直接征象,如肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;

(5)超声心动图:发现肺动脉近端的血栓。

4.需排除以下疾病:如原发性肺动脉肉瘤,羊水栓塞,脂肪栓塞、空气栓塞,感染性血栓等。

(三)治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》(中华医学会呼吸病学分会,2001 年)

1.一般处理,血流动力学及呼吸支持。

2.抗凝、溶栓治疗。

3.其他治疗措施:外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。

(四)标准住院日:(高危)10-14 天,(中、低危)7-10天。

(五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:I26.001/I26.901 肺血栓栓塞症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况,不进入肺血栓栓塞症临床路径。

(六)入院后第1-3 天。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规;

(2)肝肾功能、电解质、血气分析、血型、凝血功能、D-二聚体(D-dimer)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);

(3)肌钙蛋白T 或I;

(4)胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。

2.下列相关检查之一可确诊:CT 肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。

3.根据患者病情,有条件可选择:BNP、免疫指标(包括心磷脂抗体)、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III 等。

(七)选择用药。

1.溶栓治疗:尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。

2.抗凝治疗:肝素、低分子肝素、华法林等。

(八)出院标准。

1.生命体征平稳。

2.调节国际标准化比值达标(2.0-3.0)。

3.没有需要继续住院处理的并发症。

(九)变异及原因分析。

1.治疗过程中出现并发症。

2.伴有其他疾病,需要相关诊断治疗。

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