再论国内当前眩晕诊疗工作中几个 有待商榷的问题
发布时间:02-13    访问次数:

第四军医大学西京医院医院神经内科  粟秀初 (西安710032)

眩晕(vertigo) 为当今临床上最常见的症状之一。系因内耳迷路半规管壶腹嵴神经系统遭受病变或人为(如转体运动、变温试验等)刺激, 导致人们感觉自身和外物按一定方向旋转、浮沉、漂移或翻滚等的一种运动性幻觉(hallucination)(1) 。重症者常伴有恶心、呕吐和倾倒等症状,给病人造成较大的威胁和恐惧。其病因复杂,也可为某些颅内危重病变(如出血、肿瘤、脓肿等)的临床表现之一,稍有不慎即易导致误诊和误治,有时甚至可危及病人安全。(1)    

为了应对临床工作上的需要,中华内科杂志(2009年5期)和中华神经科杂志(2010年第5期)相继发表了“头晕的诊断流程建议”(2)和“眩晕诊治专家共识”文章(3) ,对规范国内眩晕的诊断和治疗起到了一定的指导作用。由于多种主客观原因仍未能获得较满意的效果,严重地影响了国内眩晕诊疗工作质量与水平的提升。特再就下述几个有待商榷的问题提出讨论。(3~4)      

1、有关眩晕概念的不清,与头晕、头昏的混用问题

众所周知,眩晕(Vertigo) 是以发作性的客观上并不存在而主观上却又坚信自身和外物按一定方向旋转、翻滚的一种感觉,主要是由内耳半规管壶腹嵴神经系统功能受损所致;头晕(Dizziness) 是以在行立起坐卧等运动或视物之中间歇性地出现自身摇晃不稳的一种感觉,主要是由内耳前庭耳石、深感觉、小脑或视觉系统功能受损等所致;头昏(Giddiness) 是以持续的头脑昏昏沉沉或迷迷糊糊不清醒的一种感觉,主要是由大脑皮质高级神经活动功能受损所致,上述三种感觉实际上是由不同靶器官分别遭受损伤所引发的不同主观感觉体验(临床症状)(1)。由于人们平时对这三种感觉的区别注意不够,而造成认识上和应用上的长期混用。再因我国语言和文字对“眩晕”、“头晕”和“头昏”三者的表述方式上存在 “ 组合词”的特殊性,如“眩晕”和“头晕”都有一个相同的“晕”字,“头晕”和‘头昏“却又有一个相同的“头”字,较国外拼音文字的“一词一义” 的表述方式存在明显差异,更易误导国人对上述三种感觉的表述和混用。

根据我科2005年每周一个上午“眩晕专病”门诊的资料统计,由全国各地医生推荐或自行前来就诊的768例初诊病人中,最后确认为眩晕者382例( 49.1% ),头晕者218例(28.1%),头昏者168例(22.8% ) 。 可见过半数以上的病例并不是真正的眩晕,而是把头晕和头昏误为眩晕。因而在来诊之前进行了较多不应该做的或错位的检查和治疗(1)。因此可见,如不从概念上将上述三种感觉明确分清,从门诊问诊开始就有陷入误查、误诊和误治的可能。

有学者提出“头晕包括眩晕”,将头晕分为“眩晕或非眩晕”两类 ,把受损靶器官和发病机制明确的眩晕,归类于由另一类靶器官受损和不同发病机制所致的头晕范畴,可能会加深两者概念上的不清 。(2(

有人担心与“头昏”的鉴别会给国际学术交流带来某些困难。根据我们的体会,“头昏”是客观存在的,临床诊疗实际也要求我们将这三者加以明确区分,以便进行针对性更强的检查和治疗。 最近的文献报道,国际同行们也正在进行这方面的探讨(6~7)。我们应力争在这方面多作贡献。  

2、有关眩晕、头晕和头昏的并存问题

众所周知,一个病人可同时由一种或多种病因引发一个或多个靶器官受损,导致多种临床征象并存的现象绝非少见,对眩晕、头晕和头昏的并存是完全可以理解的。如迷路缺血同时损伤相处很近的迷路半规管壶腹嵴和前庭耳石两处功能时,将会首先引起眩晕发作和头晕的并存,若时间较长大脑皮质功能被弱化时又可添加头昏症状,可视为佐证。重症眩晕发作后的短期头晕或病情未达眩晕发作程度(发病阈值较高)时的一过性头晕,以及前庭核上(前庭-皮质束)病变病人所表现的头晕,会给诊疗带来某些困难)1)。但从发病机制上推测,前者可能与前庭核和大脑代偿调控功能以及整个病情还未及时恢复有关;后二者可能因其前庭神经核的功能未受到损伤或受损很轻,或其前庭核和大脑的代偿调控功能建立得较快较好,病情未达到引发眩晕发作的程度所致。但不论情况如何,眩晕、头晕和头昏出现的先后次序和轻重程度应各有别,各自的功能检查结果也不尽相同可助鉴别。(1、7、8)

3、有关眩晕力度的分级问题  

由于眩晕乃系人们本身的一种主观感觉,给其力度的分级和量化评定带来较大困难,既往工作中也只好用轻、中、重来粗略地评估眩晕发作的力度,确实存在明显的主观性和随意性。但临诊工作中又极希望有一个既简便且又能被病人和医生都能接受的评估标准。为此,我们曾根据眩晕发作对病人日常生活的影响程度和恢复情况,对眩晕力度进行过粗略分级评定( 0-5级的评分制) 的尝试(1)。由于内容较具体、操作较简便而易于掌握,且被2003年4月重庆眩晕专题学术会议上的国内大部分省市神经病学专家、教授们和医生们所认可,给我们工作带来了一定的方便,现将其分级标准简述如下供参考:

O  级, 无眩晕发作或发作已经停止;

I   级, 发病中和发病后病人的日常生活均不受影响;

II  级, 发病中病人的日常生活被迫停止,发病后却很快完全恢复;

III 级, 发病中病人的日常生活被迫停止,发病后病人的小部分日常生活不能自理;

IV  级, 发病中病人的日常生活被迫停止,发病后病人的大部分日常生活不能自理;

V   级, 发病中病人的日常生活被迫停止,发病后病人的全部日常生活仍不能自理,且需别人照顾和帮助。

4、 有关 “前庭功能检查” 的正名和其 内容问题

“前庭功能检查”可协助眩晕的病灶定位、定侧诊断,不失为当今眩晕病人临床上常规的检查方法之一 (1、6) 。主要是通过自身或转椅的转体运动或向外耳道内分别注入冷、热水或气体, 按照物质运动的惯性和热胀冷缩的原理引起内耳膜迷路半规管内淋巴的流动, 导致半规管壶腹嵴顶的位移和其下面的感觉神经纤维受压或被牵引,刺激神经末梢形成神经冲动引发出眩晕感觉。可见其检查的靶器官是半规管壶腹嵴功能,而并非是前庭耳石功能,错将前庭功能检查的命名强加在半规管壶腹嵴功能的检查之上 ,这种明显错误却一直为一些专业人员所接受和采用。(4、5、6) 面对前庭耳石功能检查日益普及应用的今天,且其检查方法(多采用上下、左右、前后直线运动来改变头位或通过荡四柱秋千等方法)与半规管壶腹嵴功能检查截然不同,我们认为应为现时仍被临床习用的“前庭功能检查”正名和废用, 以半规管壶腹嵴功能检查和前庭耳石功能检查来替代和将其严格区分开为好。

据我们所知,除特殊科研或临床需要者外,现时国内半规管的转体或变温常规检查大都只限于水平半规管而不包括上和后的其他两个半规管,也就是说用单一的水平半规管功能检结果来概括该侧三个半规管的功能好坏,容易导致半规管功能检查正常率偏高的假象。这种以“一括三”的做法也极易导致临床上的误诊和漏诊。为此,建议应对三个半规管分别进行常规的细致检查,准确地查出哪一个还是哪几个半规管的功能受损及其程度为好。

再分别应用冷、热水或气体灌注外耳道的检查, 对该侧半规管壶腹嵴功能检查结果还具有相互验证的效果。据我所知,除特殊科研或临床需要者外,现时国内的常规检查大都只限于冷水,这对临床诊疗工作是显然不够的。

5、  有关眩晕的临床诊断问题  

由于眩晕的病因、发病机理复杂,且涉及多个学科,导致目前的临床诊断相当紊乱。 我们建议按临床规则(惯例),先将眩晕、头晕、头昏从概念上严格地区分开来,然后根据各自的病史、临床征象和辅助检查(包括功能试验)对眩晕病人做出明确的病变定位、定性诊断和临床诊断 (8)。 现就国内常见的几种临床诊断模式简介如下供参考。(1、7)

(1)、症状型诊断  如眩晕或眩晕综合征,为临床上最常用。对眩晕的临床表现较肯定,但对其病变的定位、定性诊断尚未予肯定的一种初级的症状诊断,如同发热、头痛等临床诊断一样。这类症状型诊断应尽量少用,如一时确有困难也只能暂时应用于疑难初诊或正在眩晕发作中的病人,病情一旦容许就应抓紧时间尽快地确定病变的定位、定性诊断和临床诊断为宜。  

(2)、 定位型诊断  如迷路性或耳性(应精确到哪一个或哪几个半规管壶腹嵴受损)、前庭神经性和脑性(应精确到脑干、大脑和小脑的具体部位)眩晕等。对眩晕的病变位置比较了解的一种临床诊断,但对眩晕的病因并未确定。如确有困难应及时邀请有关专科(耳科、神经内科、内科和影像学科等)会诊,及早查明病因,更有利于今后的正确治疗。

(3 、 定性型诊断  如炎性、血管性、中毒性、外伤、肿瘤、代谢障碍、先天遗传和变性等原因引起的眩晕等。这是对眩晕的病变性质仅作了一般性的推断,但仍较笼统,也未涉及到受损靶器官及其具体部位。对待这类病人,应同时尽快地查明病变的具体位置和病因。

(4)、 疾病型诊断   如梅尼尔病、迷路炎、壶腹嵴顶结石病、內耳卒中(缺血或出血)、听神经瘤、前庭神经元炎、Wallenberg综合征或小脑出血等所致的眩晕。不单对眩晕的病变位置和性质,甚至对疾病的具体病理过程都有了较深入的了解或肯定,是最好而理想的临床诊断。但一些基层或非专业医生接诊眩晕病人时,常难再深入询问病史和进一步检查,统统地将其诊断为梅尼尔病,造成目前梅尼尔病诊断的滥用,应引起足够的重视。

颈性眩晕,是指由颈椎或(和)其周围组织病变及转仰头动作累及椎动脉所引发的一种眩晕。根据我们既往: ①对诊断的所谓颈椎病病人和少数尸体椎动脉造影检查的实际体验,转仰头活动引起颈椎骨刺压迫椎动脉的情况并不多见;②、对颈性眩晕病人所进行的椎动脉压迫试验多呈阴性, 提示颈椎骨质增生对椎动脉的压迫并不是颈性眩晕的主要致病因素;③对因椎-基底动脉或迷路动脉狭窄所引发的所谓颈性眩晕病人,经责任动脉内放置支架血液供应改善后,眩晕症状常可立即缓解或消失,提示此类眩晕系因椎-基底动脉本身病变而并非因椎动脉遭受颈椎骨刺的压迫,导致其远端内耳迷路、前庭神经核或小脑缺血所致。因此诊断颈性眩晕应特别谨慎,必须具备有确切的临床或(和)影像学上的证据。遗憾的是颈性眩晕诊断的滥用确十分严重,不少医生将与椎动脉无关的颈椎增生,甚至将转头造成的颈部疼痛、头晕或头昏等临床表现者,都按颈性眩晕来诊断,进行颈椎牵引、长期佩戴沉重的颈托“枷锁”或颈椎手术内固定术的病人也绝非个案,给病人带来更多的的隐患和痛苦;也有将伴有颈椎增生的Brun综合症、良性阵发性位置性眩晕和重型颈动脉扭曲等的转仰头动作引起眩晕发作的病人也诊为颈性眩晕,会无疑地增加颈性眩晕误诊的几率和危害,值得重视。  

耳石病所致的眩晕近年来已渐为人们所熟悉,但在基层医院确诊率不到10%(9,10)。由于未深求由耳石病变所致良性阵发性位置性眩晕病人的定位诊断(哪一侧、哪一个或哪几个半规管受损)及其分型(管型还是壶腹嵴顶型),影响手法复位治疗的正确实施和效果常非个案;再对由耳石病变所致的另一类耳石病,丹迪综合症也存在诸多的模糊概念和误漏诊,值得注意。

6、有关眩晕病人的治疗问题

在治疗中,为了减轻眩晕症状,临床医生大都常规地给予较大剂量的镇静剂和催眠药治疗,殊不知将会大大地减弱前庭核和大脑皮质代偿功能的建立速度和力度。 为此,建议除眩晕、呕吐剧烈的早期病人,可短期给以适量的异丙嗪或倍他司汀等镇眩晕药物外,尽量不用或少用镇静剂或\和安眠药为好。(1)

对较长期正规药物治疗的效果欠理想,病侧听力完全失能(对侧完好),且眩晕频繁发作和严重地影响病人的生活生存质量的适当耳性眩晕病人,应邀请耳科会诊及早考虑内耳微创手术和术后的康复治疗。(1)

参考文献

1、  粟秀初、黄如训主编。眩晕。(第二版)。2008。西安:第四军医出版社。

2、  头晕诊断流程建议专家组。头晕诊断流程建议。中华内科杂志。2009,48(5):435~437。

3、  中华医学会神经病学分会。眩晕诊治专家共识。中华神经科杂志2010,43(5):369~374。

4、粟秀初、孔繁元、黄如训。有关眩晕诊断中几个问题的再认识。中国神经精神疾病杂志。2010,36(12):705~707。

5、粟秀初、孔繁元、黄如训。进一步提升眩晕、头晕和头昏诊疗工作中的理性共识。中国神经精神疾病杂志。2011,37(11):702~704  

6、 赵钢、韩军良、夏峰主译、粟秀初主审。眩晕和头晕(使用入门手册)(英文版)。2012.北京:华夏出版社。

7、Alexaner Bisdoff、Michel Von Brevern、Thomas Lemmbert, et al. Classification  of vestibular symptoms—Toward  international classification of vestibular disorder.  J. Vestibular research.19(2009):1~13 。

8、全国继续医学教育委员会编。神经内科进展(第2辑),《粟秀初。眩晕病变的临床定位诊断》。pp19~22。2001。长春:长春出版社。

9、王中卿。抓住眩晕鉴别诊断的“七寸”。   健康报(北京)2012-8月8日第8版。

10、郝冬琳、王利惠、吴波娜,等。变位试验结合手法复位诊治良性发作性位置眩晕。中国临床神经科学。2012,20(4):381~384

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