心内科疾病临床治疗途径(四)
发布时间:02-13    访问次数:

急性ST段抬高心肌梗死临床路径

(2009版)

一、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)临床路径标准住院流程

(一)适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)

(二)诊断依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1. 持续剧烈胸痛>30分,含服硝酸甘油(NTG)不缓解;

2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv;

3. 心肌损伤标记物(肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高(注:符合前两项条件时,即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始)。

(三)治疗方案的选择及依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1. 一般治疗

2. 再灌注治疗

(1)直接PCI(经皮冠状动脉介入治疗)(以下为优先选择指征):

①具备急诊PCI的条件,发病<12小时的所有患者;尤其是发病时间>3小时的患者;

②高危患者。如并发心源性休克,但AMI<36小时,休克<18小时,尤其是发病时间>3小时的患者;

③有溶栓禁忌证者;

④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标:从急诊室至血管开通(door-to-balloon time)<90分钟。

(2)静脉溶栓治疗(以下为优先选择指征):

①无溶栓禁忌证,发病<12小时的所有患者,尤其是发病时间

≤3小时的患者;

②无条件行急诊PCI;

③PCI需延误时间者(door-to-balloon time>90分钟)。

溶栓指标:从急诊室到溶栓治疗开始(door-to needle time)<30分钟。

(四)标准住院日为:10-14 天。

(五)进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD10:I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码;

2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者;

3. 当患者同时具有其他疾病诊断时,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施,可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估)就诊当天 所必需的检查项目。

1.  心电、血压监护;

2.  血常规+血型;

3.  凝血功能;

4.  心肌损伤标记物;

5.  肝功能、肾功能、电解质、血糖;

6.  感染性疾病筛查(乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。

根据患者具体情况可查:

1.  血脂、D-二聚体(D-Dimer)、脑钠肽(BNP);

2.  尿、便常规+潜血、酮体;

3.  血气分析;

4.床旁胸部X光片;

5.  床旁心脏超声。

(七)选择用药。

1. 抗心肌缺血药物:硝酸酯类药物、β受体阻滞剂;

2. 抗血小板药物:阿司匹林和氯吡格雷(常规合用);对于行介入治疗者,术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂;

3. 抗凝药物:普通肝素或低分子肝素;

4. 调脂药物:他汀类药物;

5.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI);

6.镇静止痛药:吗啡或杜冷丁。

(八)介入治疗时间。

AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗;时间超过12小时,如患者仍有缺血性疼痛证据,或血流动力学不稳定,或合并心源性休克者,仍应实施急诊PCI治疗。

1.麻醉方式:局部麻醉;

2.手术内置物:冠状动脉内支架;

3.术中用药:抗凝药(肝素等)、抗血小板药(GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药;

4.术后住院第1天需检查项目:心电图(动态观察)、心肌损伤标记物(6小时测一次,至发病24小时)、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C-反应蛋白或hsCRP、D-Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。

(九)术后住院恢复 7 -14 天。

(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。

1. 生命体征平稳;

2. 血液动力学稳定;

3. 心电稳定;

4. 心功能稳定;

5. 心肌缺血症状得到有效控制。

(十一)有无变异及原因分析。

1. 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥;

2. 等待二次择期PCI;

3. 有合并症、病情危重不能出CCU和出院;

4. 等待择期CABG;

5. 患者拒绝出院。

注:适用于STEMI发病<12小时者,择期PCI患者不适用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单

适用对象:第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:      

发病时间:   年  月  日  时  分      到达急诊科时间:   年  月  日  时  分

溶栓开始时间:   年  月  日  时  分  PCI开始时间:   年  月  日  时  分

住院日期:   年  月  日              出院日期:   年  月   日,

标准住院日10-14天                   实际住院日:    天

时间 到达急诊科(0—10分钟) 到达急诊科(11—30分钟)

主要诊疗工作

□ 询问病史与体格检查

□ 建立静脉通道

□ 心电和血压监测

□ 描记并评价“18导联”心电图

□ 开始急救和常规治疗 □ 急请心血管内科二线医师会诊(5分钟内到达):复核诊断、组织急救治疗

□ 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证

□ 确定再灌注治疗方案

□ 对拟行“直接PCI”者,尽快术前准备(药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等)

□ 对拟行“溶栓治疗”者,立即准备、签署知情同意书并尽早实施

重点医嘱

□ 描记“18导联”心电图

□ 卧床、禁活动

□ 吸氧

□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□ 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” □ 急性心肌梗死护理常规

□ 特级护理、卧床、禁食

□ 镇静止痛

□ 静脉滴注硝酸甘油

□ 尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗

□ 从速准备和开始急诊PCI治疗

□ 实验室检查(溶栓或急诊PCI前必查项目)

□ 建立静脉通道

□ 血清心肌酶学和损伤标志物测定(不必等结果)

主要护理工作

□ 建立静脉通道

□ 给予吸氧

□ 实施重症监护、做好除颤准备

□ 配合急救治疗(静脉/口服给药等)

□ 静脉抽血准备

□ 完成护理记录

□ 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作

□ 急性心肌梗死护理常规

□ 完成护理记录

□ 特级护理

□ 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程

□ 配合监护和急救治疗

□ 配合急诊PCI术前准备

□ 做好急诊PCI患者转运准备

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2. □无 □有,原因:

1.

2.

护士签名

白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班

医师签名    

注:适用于STEMI发病<12小时者,择期PCI患者不适用本流程。

时间 到达急诊科(31—90分钟) 住院第1天

(进入CCU24h内)

主要诊疗工作

□ 做好患者“急诊室 导管室 CCU”安全转运准备

□ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况

□ 尽早运送患者到导管室,实施“直接PCI”治疗

□ 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程

□ 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗

□ 重症监护和救治

□ 若无血运重建治疗条件,尽快将患者转运至有血运重建条件的医院 □ 监护、急救和常规药物治疗

□ 密切观察、防治心肌梗死并发症

□ 密切观察和防治溶栓和介入并发症

□ 完成病历书写和病程记录

□ 上级医师查房:诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案

□ 预防感染(必要时)

□ 实验室检查

□ 梗死范围和心功能评价

□ 危险性评估

重点医嘱

□ 急性心肌梗死护理常规

□ 特级护理

□ 密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程

□ 持续重症监护(持续心电、血压等监测)

□ 吸氧

□ 准备溶栓、直接PCI治疗中的救治

□ 实施溶栓治疗

□ 实施直接PCI治疗 长期医嘱:

□ 急性心肌梗死护理常规

□ 特级护理

□ 卧床、吸氧

□ 记录24小时出入量

□ 流食或半流食

□ 保持大便通畅

□ 镇静止痛

□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□ 心肌酶动态监测

□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)

□ 硝酸酯类药物

□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□ 术后应用低分子肝素2-8天

□ 调脂治疗:他汀类药物

临时医嘱:

□病危通知

□ 心电图

□ 感染性疾病筛查

□ 床旁胸部X光片

□ 床旁超声心动图

主要护理工作

□ 急性心肌梗死护理常规

□ 特级护理、完成护理记录

□ 配合溶栓治疗监护、急救和记录

□ 配合直接PCI观察、监护、急救和记录

□ 做好转运回CCU的准备 □ 急性心肌梗死护理常规

□ 特级护理、护理记录

□ 实施重症监护

□ 配合急救和治疗

□ 维持静脉通道(包括中心静脉)、静脉和口服给药

□ 抽血化验

□ 执行医嘱和生活护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

护士签名

白班 白班 小夜班 大夜班 小夜班 大夜班

医师签名    

时间

住院第2天

(进入CCU24-48h) 住院第3天

(进入CCU48-72h)

主要诊疗工作

□ 继续重症监护

□ 急性心梗和介入并发症预防和诊治

□ 病历书写和病程记录

□ 上级医师查房:治疗效果评估和诊疗方案调整或补充 □ 继续重症监护

□ 心电监测

□ 上级医师查房:梗死面积和心功能再评价

□ 完成上级医师查房和病程记录

□ 继续和调整药物治疗

□ 确定患者是否可以转出CCU

重点医嘱 长期医嘱:

□ 急性心肌梗死护理常规

□ 特级护理或Ⅰ级护理

□ 卧床或床旁活动

□ 流食或半流食

□ 保持大便通畅

□ 吸氧

□ 记录24小时出入量

□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)

□ 硝酸酯类药物

□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□ 术后应用低分子肝素2-8天

□ 调脂治疗:他汀类药物

临时医嘱:

□ 心电图

□ 心肌损伤标志物 长期医嘱:

□ 急性心肌梗死护理常规

□ Ⅰ级护理

□ 床上或床旁活动

□ 半流食或低盐低脂普食

□ 保持大便通畅

□ 间断吸氧

□ 记录24小时出入量

□ 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)

□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)

□ 硝酸酯类药物

□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□ 术后应用低分子肝素2-8天

□ 调脂治疗:他汀类药物

临时医嘱:

□ 心电图

□ 心肌损伤标志物

主要护理工作

□ 配合急救和治疗

□ 生活与心理护理

□ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼

□ 配合稳定患者转出CCU至普通病房 □ 配合医疗工作

□ 生活与心理护理

□ 配合康复和二级预防宣教

病情变异记录

□无 □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

护士签名

白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班

医师签名    

注:如患者发生恶性心律失常,加用胺碘酮;如发生心衰,加用利尿剂等药物;低血压者可给予多巴胺。

时间

住院第4-6天

(普通病房第1-3天) 住院第7-9天

(普通病房第4-6天) 住院第10-14天

(出院日)

主要诊疗工作

□ 上级医师查房:危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估

□ 确定下一步治疗方案

□ 完成上级医师查房记录

□ 急性心肌梗死“常规治疗”

□ 完成上级医师查房记录 □ 上级医师查房与诊疗评估

□ 完成上级医师查房记录

□ 预防并发症

□ 再次血运重建治疗评估:包括PCI、CABG

□ 完成择期PCI

□ 梗死面积和心功能再评价

□ 治疗效果、预后和出院评估

□ 确定患者是否可以出院

□ 康复和宣教 如果患者可以出院:

□ 通知出院处

□ 通知患者及其家属出院

□ 向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期

□ 将“出院总结”交给患者

如患者不能出院:

□ 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案

重点医嘱 长期医嘱:

□ 急性心肌梗死护理常规

□ Ⅱ级护理

□ 床旁活动

□ 低盐低脂普食

□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)

□ 口服硝酸酯类药物

□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□ 术后应用低分子肝素2-8天

□ 调脂治疗:他汀类药物

临时医嘱:

□ 心电图

□ 心肌损伤标志物 长期医嘱:

□ 急性心肌梗死护理常规

□ Ⅱ级护理

□ 室内或室外活动

□ 低盐低脂普食

□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)

□ 口服硝酸酯类药物

□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□ 术后应用低分子肝素2-8天

□ 调脂治疗:他汀类药物

临时医嘱:

□ 血、尿、便常规,凝血功能,生化检查

□ 心电图、心脏超声、胸部X光片 长期医嘱:

□ 急性心肌梗死护理常规

□ Ⅲ级护理

□ 室内或室外活动

□ 低盐低脂普食

□ β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)

□ ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)

□ 口服硝酸酯类药物

□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用

□ 调脂治疗:他汀类药物

主要护理工作

□ 疾病恢复期心理与生活护理

□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□ Ⅱ级预防教育 □ 疾病恢复期心理与生活护理

□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动

□ Ⅱ级预防教育

□ 出院准备及出院指导 □ 协助患者办理出院手续

□ 出院指导

□ Ⅱ级预防教育

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2. □无 □有,原因:

1.

2. □无  □有,原因:

1.

2.

护士签名

白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班

医师签名      

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