心律失常的药物治疗
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心律失常的药物治疗
四川大学华西医院(原华西医科大学附属第一医院)
作者:黄德嘉 

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关键字:2008电生理年会 心律失常 药物 房颤 脑卒中

   
抗心律失常药物临床应用较为复杂,比其他心脏专科用药更难掌握。这主要是由于两方面的原因:(1)目前可供选择的I类和III类抗心律失常药物品种十分有限,并有较大副作用,特别是在长期和大剂量使用时,而疗效并不尽如人意。II类(β-阻滞剂)和IV类(钙拮抗剂)虽有一定抗心律失常作用,但其抗心律失常作用的强度相对较弱;(2)一般情况下,心律失常并非一种独立的疾病,不同病人可能有不同病因,合并疾病的种类、心功能和肾功能状况及年龄差异也很大。对病人的治疗应是综合治疗,其中病因治疗是基础治疗。评估抗心律失常药物在整个综合治疗方案中的意义和地位,确定合理现实的治疗目标,选择有效而不干扰整体治疗的抗心律失常药物,这不仅需要对病人整体治疗全局的准确把握,而且需要丰富的临床经验。

   根据Williams的分类方法,抗心律失常药物分为4类:类,钠通道阻滞剂,包含IA类,如奎尼丁、普鲁卡因胺,丙吡胺等;IB类,如利多卡因,美西律,室安卡因,苯妥英钠,莫雷西嗪等;IC类,如普洛帕酮,氟卡尼等;类:β-受体阻滞剂,如美托洛尔,阿替洛尔,普萘洛尔、艾司洛尔等;类,钾通道阻滞剂,如胺碘酮,决奈达隆,索他洛尔,多菲利特等。类,钙通道阻滞剂,如维拉帕米,地尔硫唑等。此外,还有一些药物具有抗心律失常作用,如硫酸镁,腺苷、洋地黄等,未被列入上述4类。。

   一.我们治疗的是心律失常病人,并不仅仅是心律失常

   在许多情况下,心律失常并不是一种独立的疾病,不同的病人可能有不同的病因和合并存在的疾病。心律失常病人可合并存在高血压,冠心病,糖尿病,心力衰竭,慢性肾功能不全,慢性阻塞性肺病等。心律失常与这些疾病有关,并影响其预后和治疗,但并不一定存在一一对应的关系。因此,治疗心律失常病人时应对患者进行全面评估,而不应仅仅针对心律失常。临床评估需要解决如下问题:(1)除心律失常外,影响患者远期预后和生活质量还有那些因素和疾病;(2.在心律失常病人所存在的全部临床问题中,找出急需解决和处理的问题。有时可能是心律失常本身,如心律失常合并快心室率导致血液动力学紊乱或加重心肌缺血,但对大多数慢性心律失常的病人,并非如此;(3.选择恰当的改善病人远期预后的长期干预治疗措施,如心血管疾病的一级和二级预防治疗及危险因素的综合干预等;(4)在此基础上,选择针对心律失常的治疗策略。

   二.预防心律失常的上游治疗

   根据流行病学的研究,房颤等心律失常的危险因素包括高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病、心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进、心、胸外科手术,酗酒、高龄等。近年来发现肥胖、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停及精神因素(如愤怒、仇恨等)也与房颤等心律失常有关。对这些危险因素进行积极的干预治疗,可预防或减少房颤的发生,这种预防治疗称为房颤的上游治疗。近年来研究发现,在高血压患者,血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂;在冠心病患者,他汀类降脂药;在慢性心衰患者,β-阻滞剂均可减少新发房颤或房颤的复发。在安置心脏起搏器的病态窦房节综合征病人,尽量减少心室起搏,也能减少房颤的发生率。

   三.急性心律失常药物治疗原则

   对急性心律失常,如果心律失常本身导致了严重的血液动力学紊乱,一般应采用电击复律或静脉用药,尽快纠正心律失常或控制过快的心室率以稳定血液动力学。此时针对心律失常的治疗应刻不容缓。如果心律失常本身并未导致明显血液动力学紊乱,而只是加重了病人的症状,应在病因治疗基础上考虑对心律失常的治疗。例如急性冠状动脉综合征合并新发心房颤动时,如果血压稳定,可采用β-阻滞剂控制心室率,以缓解房颤引起的症状并可减轻过快心室率造成的心肌缺血状况恶化。如病人合并心力衰竭,不能使用β-阻滞剂,可静脉应用胺碘酮来控制心室率。对急性冠状动脉综合征合并反复发作恶性室性心律失常者,在电击复律后或静脉药物治疗情况下,仍反复发作者应考虑尽快实施经皮冠状动脉介入或主动脉内气囊反搏治疗。这种情况常见于左冠状动脉主干或多支血管近段严重病变。紧急血运重建将是挽救病人生命最有效的治疗措施。如果仅依靠电击复律加上大剂量抗心律失常药物或联合几种抗心律失常药物治疗往往无效,并可导致电——机械分离。对急性冠状动脉综合征合并的某些心律失常,如室性早搏等,对血液动力学和基础疾病并无不良影响,则不应针对心律失常本身采用抗心律失常药治疗。此时的主要治疗是抗缺血和抗血栓治疗,包括介入治疗。

   急性心律失常临床处理常见的误区是对心律失常本身治疗过度而忽略抗心律失常药物,特别是大剂量、联合静脉使用时,可能对病人带来的危害。例如对频发的室性早搏、短阵的室性心动过速或心率较慢而血压稳定的室性心动过速,为急于控制心律失常,而采用大剂量静脉用药,或联合使用两种或两种以上抗心律失常药,往往可导致严重低血压甚至电机械分离。在这种情况下,病因治疗,如积极处理心肌缺血,血酸硷度和电解质失衡,纠正心力衰竭和全身缺氧,将有助于心律失常的控制。如果一定要使用抗心律失常药物,应注意其对整体治疗是否有不利的影响。因为这类心律失常并未危及病人生命,我们有时间等待在积极的病因治疗和病人整体情况改善后,根据病情变化和仍然存在的心律失常性质,做出治疗决策。

   四.慢性心律失常药物治疗原则

   对慢性心律失常,应根据病因,是否合并缺血性心脏病及心室肥厚,心功能状况及心律失常的性质来决定治疗方案和选择抗心律失常药物。治疗前应根据详细的病史,体检及实验室检查结果进行综合评估。评估要解决两个问题:(1)患者的心律失常是否需要治疗;(2)采用何种方式治疗。对十分常见的室性或房性早搏,很多情况下,并不需要治疗,病人的症状大多并非由早搏引起,而是由于对这种心律失常过分担心、忧虑引起。医生对诊断和预后不恰当的解释,将加重病人的心理负担。这种情况下,心理治疗比药物治疗更重要。慢性心房颤动是最常见的慢性心律失常之一,估计我国患病人数近1000万。其中1/3左右的病人年龄大于75岁,根据2006年美国心脏学院(ACC),美国心脏学会(AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)房颤治疗指南。对有症状的房颤,无论是阵发性还是持续性或永久性,首选的治疗策略是抗血栓治疗加上药物控制心室率。预防脑卒中在房颤治疗中最为重要。对需要维持窦性心律的病人,应根据其基础心脏病的状况选择不同的抗心律失常药物。对未合并器质性心脏病或轻度病变的患者,应首选普洛帕酮,氟卡尼或索他洛尔。对合并高血压者,如果不伴有显著的左心室肥厚,同样可选择上述药物。如果伴有显著左心室肥厚,可选择胺碘酮。对合并冠心病者,应首选索他洛尔或多菲利特。对合并心力衰竭者应选择胺碘酮或多菲利特。一般情况下,房颤并非致命性心律失常。鉴于现有抗心律失常药物在疗效和副作用方面的局限性,选择抗心律性药物治疗的目的是减轻症状,提高生活质量,并非要彻底消除房颤。因此,只要能达到减少房颤复发的次数,减少复发时房颤持续的时间,减轻复发时症状的严重程度即已达到治疗目的。应尽可能选择副作用较小的药物,并尽可能使用较小的剂量。不少类和类抗心律失常药物可与β-阻滞剂或钙拮抗剂合用。β-阻滞剂是心力衰竭,冠心病和高血压的一线治疗用药。大量的临床试验已证实β-阻滞剂可降低这三类患者的死亡率和临床事件的发生率,并具有一定的抗心律失常作用。因此,只要正确、合理地使用抗心律失常药物,在大部分病人能达到改善症状的治疗目的。并且,口服药物的治疗方式简便,病人易于接受,只要坚持定期随访,控制使用剂量,就可减少或避免严重副作用的发生。

   心律失常的治疗十分复杂,涉及到基础疾病、合并症及心律失常本身等诸多方面,可供选择的治疗方式包括药物和非药物多种形式。我们应根据每个病人的实际情况,参照治疗指南,进行全面的综合评估,寻找最佳的综合治疗策略和方案。如果过分强调心律失常本身的治疗而忽略基础疾病的治疗,不论采用药物或非药物治疗方式均不能使病人从治疗中最大获益。有时甚至可能给病人带来危害。这是在心律失常治疗中我们应遵循的基本原则。

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